保险公司寿险业务流程-核保承保及案例分析模板课件演示文档资料

核保结果
风险等级划分 附加条件承保 延期承保
风险等级划分
标准体 次标准体：过重体，有心脏障碍，高血压病，曾患
过结核病等易复发的疾病，曾患过影响寿命的疾病， 家庭成员中，有患过可能传染或遗传的疾病如精神 病，糖尿病等；严重影响身体健康的职业；在恶劣 气候或环境居住的人 拒保体：患有严重的疾病，或有残疾等 优良体
寿险业务基本流程
教学要求
掌握寿险业务基本流程
寿险业务基本流程－－ 1.核保 2.承保 3.理赔 4.柜面处理 5.客户服务
保险欺诈的发生比例(英国1998-1991年)
承保保额 欺诈发生比例 占总保额比例
50000英镑 22%
50001--
11%
100000
100001250000
附加条件承保
定额加费法； 削减给付法； 增龄法； 缺陷部位除外法； 减少保额法； 保险期限缩短法；
延期承保
脑部疾病，如头部严重外伤，脑炎等通常需治疗6 个月以上方考虑承保
脑中风、脑下垂体手术后，治愈后或病情稳定1年 以上方可考虑承保
循环性疾病，如心脏手术等1年后可考虑承保 心绞痛、心肌梗塞，病情稳定后，6个月方可考虑
理赔
负责赔案的立案、查勘、理算、审核、结案、归档 等工作
负责制定理赔管理规定及实务流程 负责对柜面处理人员、保险业务员及其他相关人员
在理赔给付方面的培训和业务指导工作 负责理赔业务对外的联络、协作及代为查勘工作
理赔的原则和基本要求
重约守信 实事求是 主动、迅速、准确、合法
理赔的程序和内容
柜面处理职能
新单部分：客户交纳首期保费后，业务员必须携带 银行交款单回执，客户填写的投保单原件到柜面交 单，在柜面通过初审录入后，保险方可计入核保阶 段。柜面有权拒收填写不合格的投保单或不符合投 保规定的投保单
保全部分：保险合同内容的变更、续期收费、增加 附加险及附加险续保、保险合同效力中止、合同效 力恢复、解除合同、保单借款、可转换权益、合同 补发、保险关系转移、生存给付、红利及利差的通 知与给付等
理赔人员在尸体检验中发现被保险人腹部 高度膨隆，且未见电流损伤的体表表现。
最后发现被保险人生前患有严重的肝病， 被保险人死亡后伪造电击现场，以谋取保 险金。
索赔问题的解决－赔偿给付
对审核后符合赔偿条件的，应在与被保险人或受益 人达成有关赔偿协议后10日内给付；另有约定的依 约给付；对审核不符合赔偿协议的，应当发出拒绝 赔偿通知书；如果在收到赔偿请求60日内对赔偿金 额不确定，应当依据最小金额给付
保险人进行理赔审核
是否由被保危险所引起？ 是否承保的标的受损害？ 是否为保单规定的保险责任？ 是否为受益人合法索赔？ 保险事故是否发生于保险期间之内？ 是否有暂停保险、保险失效、保单贷款等情
况
2001年5月,村民张某为其20岁儿子在某保 险公司投保投资理财保险,累计保险金额28 万元,2个月后,张某来保险公司报案,其子不 幸触电身亡,并提交了该村村委会电击死亡 证明。该市公安机关法医检验结果死者的 死因为触电死亡。
非健康因素（环境因素）
1.职业(职业意外风险 职业健康风险 职业生活 习惯风险)
2.业余嗜好和生活习惯(吸烟和饮酒 药物和成瘾 物品使用
3.驾驶和旅游 4.居住和生活环境
生存调查
内容：投保情况；健康状况；财务状况；职业和生 活环境；生活习惯与嗜好
分类： 1.依据调查的内容不同:新契约件调查和保全件调查 2.依据进行调查的时期不同:承保前调查和承保后调查 方法： 1.直接调查法 2.间接调查法
被保险人提出索赔申请 保险公司受理赔案 保险公司进行理赔审核 决定是否给予赔偿给付
被保险人进行索赔的前提
发生了保单规定的保险事故，并使得被保险人的利 益受到损害，而且这种损害也是保单条款中保险责 任范围之内的
在规定的时间之内已通知保险人 能够向保险人提供发生保险事故的一切证据，并可
以说明详细情节 索赔行为是符合法律规定、保险基本原则以及保险
承保 急性肝炎，肺结核，治愈6个月以上可考虑承保 所有癌症，治愈三四年后，且证明无复发现象可考
虑承保
承保
承保主要指投保单通过核保决定后,在保险公 司内部进行承保处理的各项工作,如进行保单 装订及制作等
承保主要负责投保单交接、校对、保险单打 印、装订、清分、投保查询、撤单及新保险 单错误的更正等工作。
如果保险人在调查之后认为申请人所提出的索赔要 求不符合有关规定，可以拒付；如果认为尚有疑点， 可以与受益人协商延迟给付日期，若不能达成协议， 可以交仲裁人判决
保险欺诈
保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就 如影随形。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断 扩大，保险欺诈活动也日益频繁。有资料显示，在上世纪80 年代末，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2％左右；到1994 年，这类案件上升到6％左右；到2000 年，则升至9.1％。
28%
250001- 11% 750000
750001以上 28%
3% 3.75% 8.25% 13% 72%
巨额保单死亡率
定期保险保额
50000--99000 100000-199000 200000-499000 500000-999000 1000000以上
死亡率为基本死亡率的 比例 104% 92%
1、保险金给付申请书 2、保险单 3、最近一次交费凭证 4、受益人的身份证明 5、被保险人死亡证明（医院、法院） 6、被保险人户籍注销证明
四、满期保险金的申领
1、保险金给付申请书 2、保险单 3、最近一次交费凭证 4、被保险人的身份证明
五、住院医疗保险金的申领
1、保险金给付申请书 2、保险单 3、最近一次交费凭证 4、被保险人的身份证明 5、被保险人的诊断证明 6、治疗费用的原始凭证和费用清单
2.对被保险人健康方面所做出的选择,由核保医生来 完成
3.对被保险人生存环境及整体事务方面所做出的选 择,由保险公司的调查人员和专职核保人员来完成
4.保险公司承保以后对被保险人生存因素继续调查 所做出的选择,由专职核保人员来完成
核保因素分析
健康因素 非健康因素 财务因素
健康风险Fra Baidu bibliotek素
年龄和性别 体格、血压、心率 既往病史 家族病史
1762年，英国公平人寿保险公司对超出一定条件的 投保者，额外加收保费，开始了人身保险费率建立 在科学的基础上的历程
1794年，美国北美保险公司则首先为保险人进行普 通体检，并以次结果作为核保的依据
核保资料
投保单 体检报告书 病历报告书 生存调查报告
核保过程与内容
1.对被保险人基本状况所做出的选择,由业务员来完 成
92%
72% 154%
核保
核保的概念 核保的意义 核保的产生与发展 核保资料 核保工作系统
核保的概念
核保也叫风险选择,是指保险人对投保申请进 行评估、鉴定、以决定是否承保这一风险标 的，并且在决定承保的条件下确定其保险费 率的过程
核保的意义
核对投保资料的正确性 保证合同的公平性（合理费率）
一、重大疾病保险金的申领
1、保险金给付申请书 2、保险单 3、最近一次交费凭证 4、被保险人的身份证明 5、被保险人疾病诊断证明（病理检验、血 液检验）
二、高残保险金的申领
1、保险金给付申请书 2、保险单 3、最近一次交费凭证 4、被保险人的身份证明 5、被保险人残疾鉴定书
三、身故保险金的申领
类型的 在保单规定的给付范围内索赔
正式提出索赔申请
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受 益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的 诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知 道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请 求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其 知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
保全服务的一般作业流程图
客户申请 受理、初审
经办 复核 单证缮制、清分 日结、归档
人身保险的客户服务
售前服务----咨询服务 售中服务----填写投保单、送达保单 售后服务---续期保险费的收取，保险合同变
更服务、保险合同的复效、保单的迁移、保 单遗失、污损补发、保险费自动垫交、保单 贷款、减额缴清保险、红利领取、退保、 保单附加值服务----保险赞助活动、联谊活动、 急难救助卡、保户卡、少儿绘画书法大赛、 咨询热线 建立诉怨处理程序
在我国，尤以车险市场与健康险市场的欺诈行为最为突出。 保守估计，目前约有20％的车险赔款属于欺诈，北京市的各 财产保险公司在2004年至2008年的4年间，因骗赔造成的保 险损失约有13 亿元。在健康险中，投保人或带病投保，或 谎称发生保险事故，或先出险后投保，更有甚者，故意造成 被保险人死亡、伤残或者疾病等保险事故，骗取保险金。
➢ 对保险人与被保险人公平 ➢ 被保险人之间的公平
防止逆选择 保证公司稳健经营
➢ 通过核保，对危险进行必要选择，可以达成危险的有利 分配，保证保险公司的正常经营与合理利润
核保的产生与发展
早在18世纪以前，人身保险几乎是无任何核查措施 的
1706年，美国长期保险公司采用将被保险人的年龄 限定在12－45岁，以及被保险人还必须接受保险公 司的询问和有关健康状况、经济地位的调查等措施