入户安全检查确认单

23 热水器四周安全间距是否合格
24 是否使用大功率燃气设备
25 是否一表供两户
26 是否使用双能源
正常 封闭 改动
正常
不正常
暗埋 封闭 改动 改管 标准
暗埋 封闭 改动 改管 标准
暗埋 封闭 改动 改管 标准
违规私接
否
软管三通 羊角阀
否
暗埋 封闭 改动 泄漏 标准
是 否 无自接阀
暗埋 封闭 泄漏 正常
注：和△两个图标同时出现时，燃气灶部分勾选 热水器部分勾选△
客户签名：
安检人员签名：
证明人签名：
（用户拒绝签字时由安检工作人员签字确认）
服务电话：
恩施人和天然气有限公司
填写说明：
1、检查内容按用户实际情况填写；并在检查结果栏打√
2、用户燃气设备检查存在安全隐患的，需当面向用户解释清楚，并请用户签字确认。
15 嵌入式燃气灶是否使用燃气专用金属波纹管
16 嵌入式燃气灶下发橱柜是否通风
17 集成灶燃气连接管与烟道、电源是否有防护
18 是否安装国家明令禁止的直排式燃气热水器
19 热水器是否安装烟道：烟道式 强排式
20 烟道是否直通到室外
21 烟道安装是否穿越客厅、浴室、卫生间
22 燃气热水器安装位置是否符合安全标准
检查地址：
入户安全检查确认单
检查日期： 年 月
日
小区
栋 门 号 用户姓名：
联系电话：
序 号
检查项目及内容
本次检查结果
1 燃气表是否被封闭或改动
2 燃气表是否运转正常
3 是否暗埋、封闭或改动：户内立管 入户管
4 表前阀是否暗埋、封闭、改动、泄漏
5 表后阀是否暗埋、封闭、改动、泄漏
6 表后阀后自接管是否存在违规私接
专用塑料管Δ 胶管Δ 镀锌管Δ 专用金属管Δ 无暗埋Δ 其他：
标准
穿越
暗埋Δ
穿越Δ
老化Δ
超长Δ
是
否
通风
不通风
有防护
无防护
是
否安装未安装室外 Nhomakorabea室内
标准
穿越
标准
不合格
合格
不合格
燃气空调 壁挂炉 采暖炉 无
是
否
是
否
安全检查提示： 本次安全检查情况已告知 安全用气宣传单已发放 安全隐患整改单已发放 已进行用气安全宣传
7 用户是否使用软管三通或羊角阀
8 三通是否暗埋、封闭、改动、泄漏
9 自接阀门是否为燃气专用阀门
10 是否暗埋、封闭或泄漏：自接阀门 自接接头
11
暗埋材料是否为燃气专用管道（软管、镀锌钢管等 严禁埋墙）
12 燃气管道是否穿越其他房间
13 燃气胶管是否暗埋、穿越
14 胶管是否老化、超长（18个月更换且不超过2米）