新病历书写规范
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10/16/2019
四病案首页填写要求
1、签名：可由相应医师、护士、编 码员手签或使用可靠的电子签名。 医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和 具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。
无科主任、主任（副主任）医师签 名扣2分。
10/16/2019
四病案首页填写要求
同意书。
10/16/2019
二、病历书写基本要求
10、病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名书 写基本原则6分。
10/16/2019
二、病历书写基本要求
11、进修医务人员由医疗机构根据其 胜任本专业工作实际情况认定后书 写病历。 上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历责任。
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
8、对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。
9、对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。
10、抢救记录在抢救结束后6小时内 补记，并加以注明。
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
11、 有创诊疗操作记录应当在操作 完后即刻书写。
来自百度文库入院日期
出院日期（死亡日期）
姓名
年龄
性别
职业
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过（抢救经过）
出院诊断（死亡诊断）
出院情况（死亡原因）
出院医嘱
医师签名
年 月日
10/16/2019
五医院病历需规范的部分
首次病程记录
年 月 日 小时 分 秒
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特点; 二、诊断及依据： 三、鉴别诊断： 四、诊疗计划：
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
1、入院记录、再次或多次入院 记录应当于患者入院后24小时 内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完 成，24小时内入院死亡记录应 当于患者死亡后24小时内完成。 以上没做到 单项否决
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
到损伤部位，这样才能归到损伤、中毒和 外因的某些后果，归到身体系统的编码要 作为附加编码。如：眼球穿透伤，斗殴中 所致S05.6 Y04.
•
10/16/2019
眼和附器疾病编码规则
• 因为术语不同“虹模缺损”与 “虹模劈裂症”都H21.2
• 玻璃体脱出H43.0 玻璃体脱离 H43.8 两者疾病性质不同，不可 混淆。
10、实际住院天数：入院日与出院日只计算1天
10/16/2019
四病案首页填写要求
11、门（急）诊诊断：指在患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的诊断。
12、出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各种 检查、治疗、转归及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等 综合分析得出的最终诊断。
为病因. • 第三为晶体浑浊的形状和部位。
10/16/2019
四病案首页填写要求
13入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情 进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否具有，分： 有 、临床未确定 、情况不明，无。填写相应数字。
10/16/2019
四病案首页填写要求
14、手术级别： • 一级 指风险较低、过程简单、技术难度低。 • 二级 指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度。 • 三级 指风险较高、过程较复杂、难度较大。 • 四级 指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
10/16/2019
四病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填写。 对于非家庭关系成员， 统一使用“其他”，并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“→”转接表示。 • （1配偶，2子，3女，4孙子、孙女或外孙，5父母，6祖父
10/16/2019
主要诊断的作用与选择原则
• 作用： 统计分类（形成疾病手谱） 医疗管理（合理用药。临床路经） 流行病学（疾病预防） 医疗付费（DRGS）
• 选择原则：对患者健康危害最大（直 接危及生命）如：急性化脓性阑尾炎 术中或治疗中患急性心机梗死。选： 急性心机梗死
10/16/2019
主要诊断的作用与选择原则
医生签名
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2)诊断及依据: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据.
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
10/16/2019
二、病历书写基本要求
• 8为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字.
• 9因实施保护性医疗措施不宜向患 者说明情况的，应当将有关情况告 知患者近亲属，
10/16/2019
二、病历书写基本要求
由患者近亲属签署知情同意书, 并及时记录。患者无近亲属的或 患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署
10/16/2019
眼和附器疾病编码规则
H54.眼盲和视力低下，如果指出 了造成盲和视力低下原因时，H54.编 码就不能作为主要编码，只能作为选 择性附加码。只有当治疗的目的本身就是 为了盲和视力低下，这个类目的编码才能作为主 要编码。
10/16/2019
• 对于因创伤引起的盲和视力低下，应注意区分是近期损伤 • 还是晚期效应。如近期损伤造成的，如：创伤性盲，近期： • S05.9主要体现在外伤情况上。 • 白内障的分类轴心具有多重性：第一发病时时间，第二
(3)鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分析。 (4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
• 再次或多次入院记录，要求及内容基本同入院记录。 • 主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； • 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断经过进
10/16/2019
四病案首页填写要求
4、职业：按照国家标准《个人基本 信息分类与代码》要求填写。共13 种职业。（11国家公务员13专业技 术人员、17职员、21企业管理人员、 24工人、27农民、31学生、37现役 军人、51自由职业者、54个体经营 者、70无业人员、80退离休人员、 90其他.）
新病历书写规范
• 病历的定义及分类 • 病历书写基本要求 • 《病历书写基本规范》对病历书写时限规定 • 病案首页填写要求 • 门（急）诊病历书写内容及要求 • 病历的排序 • 单项否决项目
10/16/2019
一、病历的定义及分类
• 1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。
• 花费精力最多（本次住院目的和治疗疾病）
• 如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人 工髋关节置换术。选：股骨头坏死
• 住院时间最长的疾病（治疗时间长） 如：重度烧伤、肺炎住院128天 肺炎治 疗“7”天“疗效”“痊愈”选：重度 烧伤
• 主要诊断选择错扣3分
10/16/2019
眼和附器疾病编码规则
• 眼和附器疾病在：H00-H59 • 如果首次到医院就医的新近伤，首先要找
行小结，然后再书写本次入院的现病史。
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
• 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）
以 示区别。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改，需取消时，应当用红 色濹水标注“取消”字样并签 名。 病危通知书患方签名、医生签名并填 写日期。一式两份，一份交患方，一 份归病历保存。
2、首次病程记录应当在患者入院8 小时内完成。
3、主治医生首次查房记录应当于患 者入院48小时内完成。
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三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
4、接班记录在接班后24小时内完成。 5、手术记录在术后24小时内完成， 6、 术后首次病程记录术后及时完成。 7、对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次。时间记录到分钟。
母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8其他。对于非家庭关 系人员，统一用“其他”，并可附加说明，如同事。）
10/16/2019
四病案首页填写要求
8、户口地址与现住址要求写到门牌号。
• 出生地应写明省、市及县别
• 住址：应注明县、乡、村、组
10/16/2019
四病案首页填写要求
9、凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏 目中没有可填内容的填写“-”不能用“无”或空白代替 （如联系人没有电话，电话填“-”）。
10/16/2019
四病案首页填写要求
• 主要诊断：指患者出院过程中对 身体健康危害最大，花费医疗资源 最多，住院时间最长的疾病。外科 的主要诊断指患者住院接受手术进 行治疗的疾病；产科的主要诊断指 产科的主要并发症或伴随疾病。
• 其他诊断：除主要诊断及医院感 染名称（诊断）外的诊断，包括并 发症和合并症。
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四病案首页填写要求
15、切口愈合等级：
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四病案首页填写要求
16、是否有出院31天内再住院计划：指本次住院出院后31天 内是否有诊疗需要的再住院安排。如有则需填写目的，如 进行二次手术。
17、颅脑损伤患者昏迷时间：指时间合计，入院前、后分别 统计，间断昏迷填写各昏迷时间总和。
2、年龄：指患者的实足年龄，不满 1周岁的按实足年龄的月龄填写； 以分数形式表示：如“2 15/30月” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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四病案首页填写要求
3、从出生到28天为新生儿期。出生 日为0天。新生儿患儿应填写“新 生儿出生体重”(指出生后第一小 时内称得的重量)和“新生儿入院 重”(指入院时称 得的重量)均要求 精确到10克。
10/16/2019
二、病历书写基本要求
• 3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 4书写应当用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
10/16/2019
10/16/2019
五医院病历需规范的部分
入院记录
姓名
性别 年龄 婚姻 职业 工作单位
主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚育史 月经史
家族史
出生地 民族 入院日期 记录日期 病史陈述者 住址
体格检查
无现病史单项否决，其他
项目10分
10/16/2019
五 医院病历需规范的部分
24小时内入出院（死亡）记录
• 2病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 • 3病历按照记录形式不同：纸质病历和电子病历。
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二、病历书写基本要求
• 1病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范 • 2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资
料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应 当符合病历保存的要求。 • (打印病历应统一纸张、文字、字号及排版格式。及时打 印，字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。并 由相应的医务人员签名。)门（急）诊最后一次急诊日起 不少于15年，住院病历最后一次住院出院之日起不少于30 年。
二、病历书写基本要求
• 5规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
• 6病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。
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二、病历书写基本要求
• 7对需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当 由其授权的人员签字；
12、阶段小结由经治医生每月对病 情及诊疗情况总结1次。
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
15、出院（死亡）记录应当在患者出 院（死亡）后24小时内完成。 16、 死亡病例讨论记录患者死亡1周
内，由科主任(或副高职称以上代)主 持完成. 以上每做到10分。
四病案首页填写要求
1、签名：可由相应医师、护士、编 码员手签或使用可靠的电子签名。 医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和 具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。
无科主任、主任（副主任）医师签 名扣2分。
10/16/2019
四病案首页填写要求
同意书。
10/16/2019
二、病历书写基本要求
10、病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名书 写基本原则6分。
10/16/2019
二、病历书写基本要求
11、进修医务人员由医疗机构根据其 胜任本专业工作实际情况认定后书 写病历。 上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历责任。
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
8、对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。
9、对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。
10、抢救记录在抢救结束后6小时内 补记，并加以注明。
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
11、 有创诊疗操作记录应当在操作 完后即刻书写。
来自百度文库入院日期
出院日期（死亡日期）
姓名
年龄
性别
职业
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过（抢救经过）
出院诊断（死亡诊断）
出院情况（死亡原因）
出院医嘱
医师签名
年 月日
10/16/2019
五医院病历需规范的部分
首次病程记录
年 月 日 小时 分 秒
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特点; 二、诊断及依据： 三、鉴别诊断： 四、诊疗计划：
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
1、入院记录、再次或多次入院 记录应当于患者入院后24小时 内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完 成，24小时内入院死亡记录应 当于患者死亡后24小时内完成。 以上没做到 单项否决
10/16/2019
三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
到损伤部位，这样才能归到损伤、中毒和 外因的某些后果，归到身体系统的编码要 作为附加编码。如：眼球穿透伤，斗殴中 所致S05.6 Y04.
•
10/16/2019
眼和附器疾病编码规则
• 因为术语不同“虹模缺损”与 “虹模劈裂症”都H21.2
• 玻璃体脱出H43.0 玻璃体脱离 H43.8 两者疾病性质不同，不可 混淆。
10、实际住院天数：入院日与出院日只计算1天
10/16/2019
四病案首页填写要求
11、门（急）诊诊断：指在患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的诊断。
12、出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各种 检查、治疗、转归及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等 综合分析得出的最终诊断。
为病因. • 第三为晶体浑浊的形状和部位。
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四病案首页填写要求
13入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情 进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否具有，分： 有 、临床未确定 、情况不明，无。填写相应数字。
10/16/2019
四病案首页填写要求
14、手术级别： • 一级 指风险较低、过程简单、技术难度低。 • 二级 指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度。 • 三级 指风险较高、过程较复杂、难度较大。 • 四级 指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
10/16/2019
四病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填写。 对于非家庭关系成员， 统一使用“其他”，并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“→”转接表示。 • （1配偶，2子，3女，4孙子、孙女或外孙，5父母，6祖父
10/16/2019
主要诊断的作用与选择原则
• 作用： 统计分类（形成疾病手谱） 医疗管理（合理用药。临床路经） 流行病学（疾病预防） 医疗付费（DRGS）
• 选择原则：对患者健康危害最大（直 接危及生命）如：急性化脓性阑尾炎 术中或治疗中患急性心机梗死。选： 急性心机梗死
10/16/2019
主要诊断的作用与选择原则
医生签名
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2)诊断及依据: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据.
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五、医院病历需规范的部分
10/16/2019
二、病历书写基本要求
• 8为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字.
• 9因实施保护性医疗措施不宜向患 者说明情况的，应当将有关情况告 知患者近亲属，
10/16/2019
二、病历书写基本要求
由患者近亲属签署知情同意书, 并及时记录。患者无近亲属的或 患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署
10/16/2019
眼和附器疾病编码规则
H54.眼盲和视力低下，如果指出 了造成盲和视力低下原因时，H54.编 码就不能作为主要编码，只能作为选 择性附加码。只有当治疗的目的本身就是 为了盲和视力低下，这个类目的编码才能作为主 要编码。
10/16/2019
• 对于因创伤引起的盲和视力低下，应注意区分是近期损伤 • 还是晚期效应。如近期损伤造成的，如：创伤性盲，近期： • S05.9主要体现在外伤情况上。 • 白内障的分类轴心具有多重性：第一发病时时间，第二
(3)鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分析。 (4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
• 再次或多次入院记录，要求及内容基本同入院记录。 • 主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； • 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断经过进
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四病案首页填写要求
4、职业：按照国家标准《个人基本 信息分类与代码》要求填写。共13 种职业。（11国家公务员13专业技 术人员、17职员、21企业管理人员、 24工人、27农民、31学生、37现役 军人、51自由职业者、54个体经营 者、70无业人员、80退离休人员、 90其他.）
新病历书写规范
• 病历的定义及分类 • 病历书写基本要求 • 《病历书写基本规范》对病历书写时限规定 • 病案首页填写要求 • 门（急）诊病历书写内容及要求 • 病历的排序 • 单项否决项目
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一、病历的定义及分类
• 1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。
• 花费精力最多（本次住院目的和治疗疾病）
• 如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人 工髋关节置换术。选：股骨头坏死
• 住院时间最长的疾病（治疗时间长） 如：重度烧伤、肺炎住院128天 肺炎治 疗“7”天“疗效”“痊愈”选：重度 烧伤
• 主要诊断选择错扣3分
10/16/2019
眼和附器疾病编码规则
• 眼和附器疾病在：H00-H59 • 如果首次到医院就医的新近伤，首先要找
行小结，然后再书写本次入院的现病史。
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
• 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）
以 示区别。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
10/16/2019
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改，需取消时，应当用红 色濹水标注“取消”字样并签 名。 病危通知书患方签名、医生签名并填 写日期。一式两份，一份交患方，一 份归病历保存。
2、首次病程记录应当在患者入院8 小时内完成。
3、主治医生首次查房记录应当于患 者入院48小时内完成。
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三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
4、接班记录在接班后24小时内完成。 5、手术记录在术后24小时内完成， 6、 术后首次病程记录术后及时完成。 7、对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次。时间记录到分钟。
母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8其他。对于非家庭关 系人员，统一用“其他”，并可附加说明，如同事。）
10/16/2019
四病案首页填写要求
8、户口地址与现住址要求写到门牌号。
• 出生地应写明省、市及县别
• 住址：应注明县、乡、村、组
10/16/2019
四病案首页填写要求
9、凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏 目中没有可填内容的填写“-”不能用“无”或空白代替 （如联系人没有电话，电话填“-”）。
10/16/2019
四病案首页填写要求
• 主要诊断：指患者出院过程中对 身体健康危害最大，花费医疗资源 最多，住院时间最长的疾病。外科 的主要诊断指患者住院接受手术进 行治疗的疾病；产科的主要诊断指 产科的主要并发症或伴随疾病。
• 其他诊断：除主要诊断及医院感 染名称（诊断）外的诊断，包括并 发症和合并症。
10/16/2019
四病案首页填写要求
15、切口愈合等级：
10/16/2019
四病案首页填写要求
16、是否有出院31天内再住院计划：指本次住院出院后31天 内是否有诊疗需要的再住院安排。如有则需填写目的，如 进行二次手术。
17、颅脑损伤患者昏迷时间：指时间合计，入院前、后分别 统计，间断昏迷填写各昏迷时间总和。
2、年龄：指患者的实足年龄，不满 1周岁的按实足年龄的月龄填写； 以分数形式表示：如“2 15/30月” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。
10/16/2019
四病案首页填写要求
3、从出生到28天为新生儿期。出生 日为0天。新生儿患儿应填写“新 生儿出生体重”(指出生后第一小 时内称得的重量)和“新生儿入院 重”(指入院时称 得的重量)均要求 精确到10克。
10/16/2019
二、病历书写基本要求
• 3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 4书写应当用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
10/16/2019
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五医院病历需规范的部分
入院记录
姓名
性别 年龄 婚姻 职业 工作单位
主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚育史 月经史
家族史
出生地 民族 入院日期 记录日期 病史陈述者 住址
体格检查
无现病史单项否决，其他
项目10分
10/16/2019
五 医院病历需规范的部分
24小时内入出院（死亡）记录
• 2病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 • 3病历按照记录形式不同：纸质病历和电子病历。
10/16/2019
二、病历书写基本要求
• 1病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范 • 2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资
料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应 当符合病历保存的要求。 • (打印病历应统一纸张、文字、字号及排版格式。及时打 印，字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。并 由相应的医务人员签名。)门（急）诊最后一次急诊日起 不少于15年，住院病历最后一次住院出院之日起不少于30 年。
二、病历书写基本要求
• 5规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
• 6病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。
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二、病历书写基本要求
• 7对需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当 由其授权的人员签字；
12、阶段小结由经治医生每月对病 情及诊疗情况总结1次。
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三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
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三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
15、出院（死亡）记录应当在患者出 院（死亡）后24小时内完成。 16、 死亡病例讨论记录患者死亡1周
内，由科主任(或副高职称以上代)主 持完成. 以上每做到10分。