DKA病案分析 ppt课件

婚 姻：已婚 入院日期 ：2014.11.13
主诉：口干多饮多尿消瘦13年余，恶心呕吐3小时
入院一般情况：神志清，精神软，轻度脱水貌，体型消瘦，双肺呼吸音 粗，未闻及啰音，腹平软，全腹无压痛，双下肢轻度浮肿，双足背 动脉搏动正常。
体检：T36.5℃ P109次∕ 分 R22次∕ 分 BP130∕90mmHg BMI：17.2kg∕ m2 随机血糖26.8mmol∕ l
◆ 11-30 改甘精胰岛素和门冬胰岛素调整血糖 ◆ 12-2 予莫西沙星片口服抗炎 ◆ 12-3 血糖基本稳定，予出院
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问题五
从治疗经过看，患者三天后酮症酸中毒 基本纠正，接着我们应该重点做哪些方面的 护理工作！
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◆ 饮食指导 ◆ 运动指导 ◆ 生活习惯指导 ◆ 低血糖管理：查找原因，
若K+ ≥3.3mmol/L 但<5.0mEq/L,在 每瓶液体中加入 20-30mEq/L K+
（2/3 KCl,1/3 KPO4），保持血
钾浓度在45mmol/L
HCO3 -评估 pH<5.9 pH5.9-7.0 pH>7.0
NaHCO3( 100mmo
l)溶于 400ml水 中，以
200ml/h 输注
4-14ml/kg/h
取决于水化程度 取决于水化程度
每小时注入 10U胰岛素， 直至血糖降低
50-70mg/dl
当血糖达到250mg/dl时
当血钾 <3.3mmol/L,维持 胰岛素用量，并给 予K+ 40mmol/h
（2/3 KCl,1/3 KPO4）直到K+
≥3.3mmol/L
若K+ ≥5.0mmol/L, 停止补钾，每2h 监测一次K+浓度
（博利康尼），和利托君
（Yutopar）
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问题四
DKA治疗与护理原则？
补液 控制血糖－胰岛素应用 纠正电解质紊乱，纠正酸中毒 预防并发症，寻找病因并给予针对性治疗
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补液
迅速建立静脉通道：
重中之重
入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另
侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：
按医嘱准确足量使用胰岛素
糖尿病酮症酸中毒病人，使用胰岛素与及时补充液体 是非常重要的同步措施。
胰岛素微泵静脉注射或胰岛素泵运用。
主张采用小剂量胰岛素（0.1u/Kg/h)疗法：4~6μ/h 静脉推注；3.9-6.1mmol/L速度下降，血<13.9mmol/L， 可将胰岛素减为2~4μ/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素 与葡萄糖之比为1：2~4。
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预防并发症，寻找病因针对性治疗
糖尿病患者，易出现各种感染等并发症，如合并肺部感染，泌尿 系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主，在按医嘱使用 抗生素的同时，护理人员应帮助重病者翻身，拍背、皮肤保持清洁及 注意口腔、会阴部的清洁 护理。
此病人出现尿路感染。建立最大的无菌屏障、保持病室清洁，减 少探视人员，做好会阴部消毒，训练膀胱括约肌。
使用不规范；
括肠系膜动脉及髂
新诊断的糖尿病； 动脉
心血管疾病、特别 是心肌梗死
脑血管意外 血色素沉着症 甲状腺功能亢进症
胰腺炎
妊娠
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非典型抗精神病药物
皮质类固醇
他克莫司（FK506）
胰高血糖素
丙肝干扰素、利巴韦林
拟交感神经剂，包括沙丁
胺醇（万托林），多巴胺
（Intropin），多巴酚丁
胺（杜丁胺），特布他林
ppt课件25源自 ppt课件267
相关特检及治疗过程
◆ 11-13 补液及胰岛素泵内优泌乐降糖治疗。 ◆ 11-14 尿潴留，予留置尿管，尿常规细菌计数高，予
呋喃西林膀胱冲洗，泮托拉唑针制酸护胃治疗，做好导 尿管护理。 ◆ 11-15 胸正侧位片：右下肺炎症，遵医嘱予哌拉西林 舒巴坦钠抗炎治疗。 ◆ 11-19 患者发热，体温最高38.0℃，留置导尿管通畅， 尿色清，尿量1000-2000ml，改头孢哌酮舒巴坦钠针抗 炎治疗，做好导尿管护理。
皮下或 肌肉注射
胰岛素0.4U/kg 1/2入壶，1/2肌 肉或皮下注射
0.1U/kg/h胰岛 素肌肉或皮下注 射
评估血Na+浓度
如果1小时内血糖降低未达到 50-70mg/dl
血钠高 血钠正常 血钠低
胰岛素用量
加倍，直至
血糖降低
0.45%NaCI
0.9%NaCI
50-70mg/dl
4-14ml/kg/h
中期 晚期
酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性产物，消耗体内 储备碱，初期血PH正常，为代偿性酮症酸中毒;晚
期PH下降为失代偿性酮症酸中毒。PH﹤7.2 ， Hco3-<10mmol∕ l
病情进一步发展，出现意识障碍，称糖尿病酮 症酸中毒。PH﹤7.21， Hco3-<5mmol∕ l
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问题三
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成人DKA患者的管理
完成最初的评估，开始补液：0.9%NaCI 1000ml（15-20ml/kg/h）
输入液体
胰岛素
钾
决定补液程度
低血容量 轻度 心源性 性休克 低血压 休克
0.9%NaCI
1000ml/h 和/或 血浆扩容
血流动力学 监测
静脉注射
胰岛素： 0.15U/kg 入壶
0.1U/kg/h 胰岛素注入
氧饱和度 %
11.3
14.7
22.4
107.9
11-14
7.40
22.6
23.2
25.8
97
11-15
7.42
27.4
26.8
26.8
97
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血糖
入院一周血糖折线图
30
26.8
25
一周血糖
20
15
10
3.59
0 13日 14日 15日 16日ppt课件17日 18日 19日
空腹 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 凌晨3 点
DKA
一例糖尿病酮症酸中毒（DKA） 护理病案分析
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个人介绍
◆ 滕智，女，1981年出生 ◆ 护理本科学历，主管护师，内分泌科总带
教 ◆ 2005年从事内分泌科护理工作
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2
病史汇报：现病史
床 号 ：17 床 姓 名 ：吴xx
性 别 ：男
年 龄 : 54岁 文化程度：小学 经济条件：一般
对症处理及指导 ◆ 规范胰岛素注射指导
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问题六
患者经评估后，予出院，应再给予哪 些方面的健康教育？
严格控制血糖
戒酒
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加强运动
坚持规律就诊 避免再发诱因
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DKA护理新观点
◆提倡经胃肠道补液联合静脉补液
◆ 这不仅符合生理状态，能保持胃肠功能状态，有利于胃肠蠕动，减少 便秘的发生。与此同时联合氯化钠注射液静脉输入又能促进血容量恢复、预 防渗透压过快下降引起脑水肿。胃肠道补液在进入消化道后可被迅速吸收， 更快救治失水平衡、改善微循环、保护器官受损。促进循环代谢中经尿排除 代谢产物，减少各组织器官的毒性作用。快速补足液体能加快排泄尿糖及尿 酮，缓解消化道不适，也起到降血糖作用。 ◆ 护理上提倡指导清醒患者饮水补液，昏迷患者插入鼻饲管鼻饲补液。 并联合静脉补液治疗糖尿病酮症酸中毒患者。
此患者发生糖尿病酮症酸中毒的最主要 的诱因是什么？
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DKA的诱因
该患者最主要是自行中断胰岛素、饮酒过度、肺部感染。但
还有一些疾病和药物也是DKA的诱因。
常见病因
其他因素
其他可能引起DKA 的药物
感染、特别是肺炎， 黑棘皮病；
尿路感染和败血症； 肢端肥大症；
胰岛素剂量不足或 动脉血栓形成，包
每2-4小时检测血电解质、BUN、肌酐和血糖。DKA纠正后，如果患者被 禁食，则继续静脉给予胰岛素，必要时皮下注射。当患者可以进食时， 需调整胰岛素剂量，在皮下注射胰岛素1-2h后，可继续静脉给与胰岛素， 以维持血中胰岛素浓度的稳定。密切观察，防止突发事件的发生。
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后期住院情况
◆ 11-27 尿管拔除，小便能自解，体温予四天前 降至正常
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既往史
患者既往确诊“糖尿病”13余年，予门冬胰岛素30R针降糖治疗， 偶有漏打情况，具体血糖控制不详。饮酒史：饮酒30余年，量不定， 偶有醉酒情况，无吸烟史。期间曾多次住院调整血糖，确诊有糖尿 病足、糖尿病周围神经病变，2014年4月2日本院电子胃镜示：慢 性浅表性胃炎伴糜烂。自诉入院前一晚曾醉酒。饮酒前忘注射胰岛 素。
NaHCO3( 50mmol)
溶于 200ml水 中，以
200ml/h 输注
无需 补充 HCO3
每2小时检测一次 HCO3 - ，直至 pH>7.0 监测血K+
更换为5%葡萄糖+0.45% NaCI（150250ml/h）+足量胰岛素（0.05-0.1U/kg/h 静脉输入或 5-10U,每2h皮下注射
钾离子 钠离子 氯离子 mmol∕ l mmol∕ l mmol∕ l
4
128
91
3.6
138
106
3.0
132
100
3.7
133
99
4.2
131
95
5.11 138
93
4.4
143
103
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血气分析
日期
PH
11-13
7.32
碳酸氢盐 mmol∕l
标准碳酸氢 氧分压 盐mmol∕l mmHg
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患者的血糖控制目标
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纠正电解质紊乱
补钾注意事项 ：一般在开始静脉滴注胰岛素和病人
排尿后即可补钾。血钾正常和饮食恢复后仍需口服补 钾一周。
补碱注意事项：一般轻、中度酸中毒通过上述补液
和胰岛素治疗可纠正，不必补碱。故补碱应慎重，应 严格掌握指征：如pH<7.1 、Hco3- <5mmol/L。
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8
问题一
患者刚好在你的班内送入科室，你应做 哪些接诊工作、如何评估?
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接诊与评估
◆接诊：选择床位、备监护仪、微泵、氧气等。 ◆评估：神志、生命体征、失水程度、血糖、 生化指标等！
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问题二
患者处于酮症酸中毒哪一期？
早期
早期血酮升高，尿酮排除增多，统称酮症。 PH﹤7.3 Hco3-<15mmol∕ l
无药物过敏史，无手术史，无重大器官疾病史，无遗传史，无 “肝炎，肺结核”等传染病史。
入院诊断： 2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糜烂性胃炎
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相关生化指标及检查
日期 尿酮
11-13 ++
11-14 —
11-23 —
12-2
—
尿白细 尿微量
胞
白蛋白
mg∕l
+++
+++
186.4
++
++
日期
11-13 11-14 11-15 11-17 11-19 11-21 11-25
一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，也
可以使用胰岛素泵治疗。 补液原则：
视病情而定，无心肺功能不全，必须立即快速输入生理 盐水1000～2000ml（2小时内），在24小时内需达总量 4000～6000ml。
此患者神志清可鼓励饮水，能有效地改善脱水症状 。
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控制血糖
安全降糖