临床执业医师考试真题解析精神病第五单元精神分裂症

第五单元精神分裂症
第一节精神分裂症
精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。

通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。

多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

一、临床表现
(一)感知觉障碍
精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。

精神分裂症的幻听内容多半是争论性的。

幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来。

(二)思维及思维联想障碍
1．妄想妄想往往比较荒谬。

最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个年龄层。

妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。

2．被动体验
3．思维联想障碍同精神分裂症患者交谈“费劲”。

读患者书写的文字材料，往往不知所云。

4．思维贫乏
(三)情感障碍
主要表现为情感迟钝或平淡。

(四)意志与行为障碍
1．意志减退
2．紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。

木僵和腊样屈曲对精神分裂症的诊断也具有重要意义。

木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

【真题库】22.精神分裂症的临床症状一般没有（2001）
A.意识障碍
B.情感障碍
C.感知障碍
D.思维障碍
E.行为障碍
答案：A（2001）
解析：精神分裂症的主要临床表现包括感知觉障碍、思维及思维联想障碍、情感障碍、意志与行为障碍及自知力。

一般没有意识障碍和智能障碍表现。

二、临床分型
1．偏执型(paranoid type) 是精神分裂症最常见的一个类型。

其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉(特别是幻听)。

情感、意志、言语、行为障碍不突出。

起病多在30岁以后。

这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

【真题库】12．关于精神分裂症偏执型，不正确的说法是(2003)
A．妄想结构比较松散
B．不常伴幻觉
C．妄想内容比较荒谬
D．缓慢发病者多
E．及时治疗效果好
答案：B(2003)
解析：偏执型精神分裂症的妄想相对稳定，且大多伴有幻觉。

2．紧张型(catatonic type) 以明显的精神运动紊乱为主要的表现。

可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。

典型表现是病人出现紧张综合征。

3．青春型(hebephrenic type) 多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。

以情感改变为突出主要表现，思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。

行为不可预测，缺乏目的。

病情进展迅速，预后欠佳。

4．单纯型(simple type) 起病缓慢，持续发展。

早期多类似“神经衰弱’’，以阴性症状为主要表现，治疗效果较差。

【ZL】17关于精神分裂症单纯型，下列说法正确的是（2005）
A多在中青年起病
B多亚急性起病
C常有意志行为增强
D常出现被害妄想
E很少出现幻觉
答案：E
解析：精神分裂症最突出的感知觉障碍就是幻觉，一般而言，几乎所有的精神分裂症都会伴有幻觉。

【真题库】2．关于精神分裂症的临床特点，错误的是
A．多数在青壮年发病
B．自知力丧失
C．联想障碍，妄想、幻觉是重要的早期表现
D．偏执型是最常见类型
E．病程多迁延，预后不佳
答案：C
解析：精神分裂症在临床划分为几个亚型，单纯型则以阴性症状为临床特征。

上述分型是以临床现象学为基础进行的。

也可根据生物学的观点将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。

阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。

阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。

【真题库】1．精神分裂症的阳性症状不包括：(2002)
A．第三人称幻听
B．影响妄想
C．思维破裂
D．情感淡漠
E．紧张性木僵
答案：D(2002)
解析:阳性症状指精神功能的异常或亢进，阴性症状为精神功能减退或缺失。

【真题库】8．不属于精神分裂症阳性症状的是
A．言语性幻听
B．影响妄想
C．思维破裂
D．思维贫乏
E．紧张性木僵
答案：D
解析：阳性症状指精神功能的异常或亢进，阴性症状为精神功能减退或缺失。

【真题库】13．不属于精神分裂症的阳性症状的是(2003)
A．联想散漫
B．妄想
C．幻觉
D．注意力不集中
E．行为紊乱
答案：D(2003)
解析：精神分裂症的阳性症状是指精神功能的异常亢进，包括幻觉、妄想，明显的思维形式障碍，反复的行为紊乱和失控，阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏，意志缺乏，无快感体验、注意障碍等。

三、诊断与鉴别诊断
(一)精神分裂症诊断中必须考虑的因素
1．起病大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。

起病多较隐袭，急性起病者较少。

2．前驱期症状在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。

3．症状学 Schneider一级症状有：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。

这里需要指出的是，“一级症状”并非精神分裂症的特异性症状，其他一些精神障碍如双相情感障碍、脑器质性精神障碍中均可见到。

(二)CCMD-3中精神分裂症诊断标准（同时满足症状标准和排除标准）
1．症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定：
1)反复出现的言语性幻听；
2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；
3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
4)被动、被控制，或被洞悉体验；
5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；
6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；
7)情感倒错，或明显的情感淡漠；
8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
9)明显的意志减退或缺乏。

2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3．病程标准
1)符合症状标准和严重标准至少已持续l个月，单纯型另有规定。

2)若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。

4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

【真题库】3.男，18岁，近一年来对家人亲友变得冷淡，不去上学，不洗澡，不主动更换衣服，对与自己有关的各种事情表现得无动于衷。

最可能的诊断是
A．人格障碍
B．精神分裂症
C．抑郁症
D．恐怖症
E．创伤后应激障碍
答案：B
解析：精神分裂症以情感淡漠，孤僻退缩，懒散，意志缺乏等阴性症状为特征。

(4～7题共用题干)
男性，30岁，1年前下岗。

近5个月来觉得邻居都在议论他，常不怀好意地盯着他，有时对着窗外大骂，自语、自笑，整天闭门不出，拨110电话要求保护。

【真题库】4．该病例最可能的诊断是
A．反应性精神病
B．躁狂抑郁症
C．偏执性精神病
D．分裂样精神病
E．精神分裂症
答案：E
解析：该病例存在妄想，幻听，情感的不协调等，病程达5个月，符合该诊断条件。

【真题库】5．该病人不存在
A．幻听
B．关系妄想
C．被害妄想
D．情绪低落
E．行为退缩
答案：D
解析：情感的低落是抑郁症的主要表现。

【真题库】 6．有诊断意义的症状还包括
A．思维奔逸
B．意识障碍
C．木僵
D．自杀
E．妄想知觉
答案：E
解析：妄想知觉为原发性妄想，对诊断精神分裂症具有重要价值。

【真题库】 7．治疗应首先选用
A．碳酸锂
B．三环类抗抑郁药
C．电休克
D．苯二氮卓类
E．氯丙嗪
答案：E
解析：氯丙嗪是最早应用于临床的经典抗精神病药。

2006-2-058．目前诊断精神分裂症主要依靠的手段是
A．临床观察
B．心理学测验
C．遗传学检查
D．脑电图检查
E．脑影像学检查
答案：A
解析：精神分裂症的诊断在遗传生物学、生物化学等实验室检查尚未发现有特异性变化以前，诊断重要依据临床特点，即建立在临床观察和描述性精神病理学对基础上。

2006-1-102．男，18岁，高三学生。

既往学习成，绩一贯优良，品德良好。

据父母反映该生近半年来，可能因为学习任务太重，高考压力太大，出现学习成绩明显下降，且变得孤僻不与人交往，对父母态度冷漠又粗暴，失眠，有时自语自笑。

精神检查时，该学生回答问题语词单调，对上述表现回答说压力太大、脑子变得空白、听不进老师讲课、记忆力变差：回答时面无表情。

该学生最可能的诊断是
A. 焦虑症
B. 抑郁症
C. 精神分裂症
D．神经衰弱
E．应激相关障碍
答案：C
解析：此病人最可能的诊断是精神分裂症。

精神分裂症的早期症状多种多样，但以性格改变和类似神经样症状，最为多见，该病人性格日渐孤僻、冷漠、粗暴、且时有自语自笑，思维贫乏，情感平淡、故首先考虑精神分裂症的诊断。

(9～11题共用题干)(2002)
女，35岁，半年前母突然病故。

此后失眠、情绪低沉、不愿与人交往。

近3个月来独处时常听见有声音对她讲话，说母病故与某人有关，故多次给公安机关写信反映母被害之事，后来又感到自己的思维、情感不由自己支配，自己的想法还未说出已人人皆知，常独自哭泣。

神经系统检查未见异常，有慢性肝炎病史3年，目前肝功ALT 80 U／L。

【真题库】9．该患者没有出现的症状是
A．被害妄想
B．强制性思维
C．情感低落
D．思维被洞悉妄想
E．言语性幻听
答案：B(2002)
解析：患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想为强制性思维。

【真题库】10．该患者最可能的诊断是
A．抑郁症伴精神病性症状
B．反应性精神病
C．神经衰弱
D．精神分裂症伴抑郁症状
E．躯体疾病所致精神障碍
答案：D(2002)
解析：该患者具备精神分裂症的特征性症状，其抑郁也是疾病的组成部分，抑郁症伴有精神病性症状是在抑郁心境的背景下出现，且多以自责，自罪为主。

【真题库】11．该患者治疗首选的药物是
A．氯硝安定
B．氟西汀
C．氯丙嗪
D．丙咪嗪
E．利培酮
答案：E(2002)
【ZL】9.女，18岁，2年前被同学打耳光后，逐渐出现性格改变，对所有事情都不感兴趣，有时莫名其妙哭泣。

不关心家人，1年来不上学，不作家务，不梳洗打扮，有时反复闻臭袜子达几个小时。

该患者最可能的诊断是（2002）
A．癔症
B．抑郁症
C．强迫症
D．精神分裂症
E．反应性精神病
答案：D
【ZL】29．男，18岁，高三学生。

既往学习成绩一贯优良，品德良好。

据父母反映该生近半年来，可能因为学习任务太重、高考压力太大，出现学习成绩明显下降，且变得孤僻不与人交往，对父母态度既冷漠又粗暴，失眠，有时自语自笑。

精神检查时，该学生回答问题语词单调，对上述表现回答说压力太大，脑子变得空白听不进老师讲课，记忆力变差；回答时面无表情。

最可能的诊断是（2006）
A．焦虑症
B．抑郁症
C．精神分裂症
D.神经衰弱
E．应激相关障碍
答案：C
(三)鉴别诊断
在精神科临床上，如果没有智能的下降就不能诊断痴呆；没有意识的改变就不能诊断谵妄；无情感活动的改变就不能诊断情感性精神障碍。

但在精神分裂症，却没有这样的中心的心理学特征。

实际上，精神分裂症的诊断主要还是靠排除法做出的。

四、治疗与康复
(一)药物治疗
抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。

经典药物又称神经阻滞剂，主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。

前者以氯丙嗪为代表镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性小，但锥体外系副作用较大。

非经典药物通过平衡阻滞5-HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。

代表药物有利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平等。

应根据各类药物的药理特点选择用药，躁狂明显的就用氯丙嗪，幻觉妄想明显的就用氟哌啶醇，而阴性表现为主的则应考虑选用利培酮。

精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。

治疗应从低剂量开始，逐渐加量。

高剂量时密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。

(二)心理治疗（略）
(三)心理与社会康复（略）
(26～28题共用题干)
男，30岁，约一年时间孤僻、寡言，近期由于被上级批评后出现失眠，不上班并紧闭门窗，声称有人监视自己，在家中不敢谈话，说家中已被安装******，公安局也要逮捕自己，不吃妻子做的饭食，认为妻子已同他人合伙在饭菜中放了毒药。

因此殴打妻子。

【真题库】26.本病例最可能的诊断是
A.精神分裂症紧张型
B.精神分裂症偏执型
C.抑郁症
D.反应性精神病
E.躁狂症
答案：B
解析：精神分裂症最常见的是偏执型，起病较缓慢，发病年龄多在30岁以后，以对象渐趋泛化、内容日益荒谬的妄想为主要表现，有时可伴有幻觉和感知综合障碍，人格改变和精神衰退较少见。

【真题库】27.药物治疗应首选
A.丙咪嗪
B.利培酮
C.氯硝西泮
D.碳酸锂
E.氯丙咪嗪
答案：B
解析：利培酮是第二代抗精神病药物除能够拮抗中枢神经系统多巴胺2（D2）受体外，还同时具有拮抗中枢5羟色胺（S2）受体的作用，副作用相对较少，对精神分裂症阴阳性症状均有效。

【真题库】28.除药物治疗外要注意的是
A.说服病人放弃怀疑
B.外出旅行、疗养
C.防止发生意外
D.更换工作单位
E.请上级、同事改变对病人的态度
答案：C
解析：精神分裂症患者在病态情况下，最有可能出现不听劝阻，一意孤行，而最为应该注意患者出现意外如：不吃饭（怕放毒），不上班（自认有人害），冲动伤人等行为异常表现。

第二节偏执性精神障碍
偏执性精神障碍(paranoid mental disorders)是一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。

一、临床表现
本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。

很少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感、思维被广播等。

二、诊断与鉴别诊断
以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。

社会功能受损，病程持续三个月以上（精神分裂症为1个月），并排除相关疾病即可诊断。

第三节急性短暂性精神病
急性短暂性精神病(acute and transient psychosis)包括了一组具有下列共同特点的精神障碍：①起病急骤；②以精神病性症状为主，包括片断妄想，片断幻觉或多种妄想、多种幻觉，言语紊乱，行为紊乱或紧张症；③多数病人可缓解或基本缓解。