5-保险基本原则案例分析

服，提起诉讼，理由是原告未就保险合同第十三条向投保人如
实说明。保险人认为方某既然在投保单上签了字，说明已经知
道该规定，保险公司履行了告知义务，且原告在申请保单复效
之前，被保险人已经被某医院确诊患有白血病，方某在申请复
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效时，并没有向保险人如实告知被保险人患病的情况，属于故 意不履行如实告知义务，根据《保险法》第十七条的规定，保 险费有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故， 不承担给付保险金的责任，并不退还方某自1997年11月14日以 来缴纳的全部保险费。
➢ 法院该如何判案？
202某符合投保条件，2002年间参加单位组织 “新马泰七日游”及全家假日登山照片11张；原告的法定代理 人（原告父亲）裴某系当地另一家保险公司职员，与被告之经 理及该业务经办人原系同一单位同事且私人关系良好，其应知 道其妻患有癌症；裴某1997年12月31日调入新的保险公司是为 了照顾被保险人病情，而被告的经理时任新公司的人事科长， 其不可能不知道被保险人患有癌症；裴某的多名同事证明被告 单位的主要工作人员都知道诸某患有癌症；2005年3月6日，原 告向被告补交的被保险人2004年7月保险费100元的收据，证明 在被保险人病故后被告初步同意赔付并向上级部门上报理赔事 宜。
现行《保险法》并没有明确投保人在申请复效时应履行如实 告知义务，在有关法律法规尚无新的规定前，为避免纠纷，建 议将投保人申请复效时应履行如实告知义务在保险合同条款中 予以明示，保险人应对投保人当时的健康状况等情况进行书面 询问。
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案例 5.4
➢ 1999年8月，某省A市某公司员工方方报名参加了由该市甲旅行 社组织的香港游活动。在办理出境旅游手续时，她因身份证遗 失，在征得旅行社同意后用其姐姐方圆（孪生姐妹）的身份证 和自己的照片办理所有的旅游手续，还买了一份出境旅游人身 意外伤害保险。该保险由某保险公司在当地的支公司承保，保 险费30元，保险金额30万元，保险期限自旅游团出发时至旅游 结束时止，受益人为法定受益人。9月10日，被保险人“方圆” 在香港游玩时不慎从过街天桥上摔落地面，当场死亡，当地公 安部门调查后确认纯属意外。“方圆”的丈夫赴港探视并料理 完丧事后，凭《保险证》（姓名是方圆，照片是方方）等资料 向保险公司索赔。保险公司拒赔，上诉法院。
属事实并确无欺瞒。上述一切陈述以及声明将成为发出保单的
依据，并作为保险合同的一部分”。徐某对该“声明与授权”
签20名20/6确/27认。
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案例 5.9
➢ 2002年9月1日，某中学为在校生统一向当地保险公司投保学生 保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自 2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投保单 的“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人 声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均 已了解并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均属事实并无 欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据， 并作为保险合同的一部分”。
法院该如何判决？
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第十八条：保险合同中，规定有关保险人责任免除条款的，保 险人在订立保险合同时应向投保人明确说明，未明确说明的， 该条款不产生效力。
《保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格 式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保 险人应当向投保人说明合同的内容。
被告辩称：诸某身患癌症，不符合投保条件，没有履行如实
告知义务，违背最大诚信原则；原告补交出险当月保费是理赔
正常手续，被告在接受索赔申请后经审查，已正式下达了拒赔
通20知20/6书/27；诸某未如实填写投保单。
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“谁主张，谁举证”，原告提出被告知悉其身体健康的证据材 料不足：能上班不代表能正常工作，能正常工作不等于身体健 康；原告父亲与被告保险公司相关人员私人关系良好，不能作 为投保人在投保时不如实告知的理由，投保人违反了法律上关 于合同义务的规定，应当承担缔约过失责任。
➢ 法院该如何判决？
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案例 5.8
➢ 2000年3月13日，经保险代理人展业介绍，徐某为其5周岁的女 儿投保康宁终身保险，保额1万元，合同生效时间为2000年3月 15日。2000年9月18日，被保险人因患肝癌病故，受益人提出 赔付申请。理赔人员调查发现：徐女早在2000年5月经医院检 查确诊为肝癌晚期，同年8月25日因同一病因住院，次日出院。 保险人依合同规定“被保险人在本合同生效（或复效）之日起 180日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾”属 免除责任，遂拒赔。受益人不服，上诉法院。
保险人认为方某既然在投保单上签了字说明已经知道该规定保险公司履行了告知义务且原告在申请保单复效之前被保险人已经被某医院确诊患有白血病方某在申请复20213299效时并没有向保险人如实告知被保险人患病的情况属于故意不履行如实告知义务根据保险法第十七条的规定保险费有权解除保险合同对于保险合
保险基本原则 案例分析
➢ 法院该如何判案？
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案例 5.5
➢ 2002年11月3日，诸某为自己投保简易人身保险，保额2.62万 元，受益人为其儿子，2004年7月25日，诸某因肝癌转移经医 院抢救无效死亡。事后，受益人提出索赔申请。保险人调查后 证实：被保险人诸某曾于1992年11月28日因患乳腺癌入市协和 医院治疗，并施行右乳腺癌局部切除手术，出院小结载明出院 时“一般情况尚好，病情稳定好转”，并建议“做定期随诊、 化疗、查血样等必要化验”。诸某在投保单的健康状况栏内填 写“良好”，而投保单明确告知患有癌症患者不属于健康体。 故保险公司做出拒付决定。受益人不服，上诉法院。
判决：被告保险公司仅根据投保人“病历”记载认为投保人 没有履行告知义务没有法律依据，且承保时没有对投保人一年 前的身体状况进行询问，我国采用询问告知的形式，对询问以 外的问题，投保人无须回答。保险公司应承担赔付责任并承担 诉讼费用。——所以，要避免投保人无法告知的不合理情形。
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案例 5.7
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刘某不服，诉至法院，其称，在保险营销员甲登门承揽业务时， 其已向该营销员如实告知了被保险人以前患过了“脑动脉硬化 症”的情况，但甲称“没事，不影响承保”，并积极帮刘某填 写好保单后，交由刘某签字。
问题：保险公司的做法合理吗？应该赔偿保险金吗？
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案例 5.2
➢ 1998年1月12日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”， 保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏 某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示：除 了血常规、血脂和肾功能稍有异常，未发现有其他明显症状， 遂按核保规定做了加费承保。1999年5月11日，被保险人魏某 因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公 司提出保险金给付申请。保险公司调查发现，魏某从1995年3 月至1997年5月先后在多家医院住院治疗，曾患过败血症、三 尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉 瘤及溶血性贫血。投保时，魏某未如实告知被保险人的健康状 况，保险公司做出拒付决定。
问题：保险公司的做法合理吗？应该赔偿保险金吗？
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案例 5.3
➢ 1997年11月14日，方某为其5岁的儿子小刚投保“少儿一生幸 福保险”，年缴费360，保额1万元。因投保人未在规定时间内 缴纳第三期保费，该保单2000年1月1日失效。2000年3月12日， 被保险人在某医院确诊患有白血病，3月14日，投保人委托他人 补交了第三期保费及利息，保单复效。3月20日，保险人死亡。 4月4日，申请人方某向保险公司申请索赔身故保险金1万元，保 险公司根据保险合同第十三条“保险人不承担保单复效后1年内 被保险人疾病身故的保险责任”的规定，拒付保险金。方某不
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魏某不服，上诉法院，并提出：本人按照保险公司的要求进行 了体检，在保险公司同意加费承保后，履行了缴纳保费的义务， 而由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功稍有异常，以 至于本人对身体状况未给予足够重视，没有采取早期积极的防 止措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地 步。保险公司应该赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共 计3万元。
个险种的保险条款交个徐某阅读并仔细说明介绍，徐某仔细甄
选后选择了康宁终身保险。投保单首部，保险人用黑体字提示
“请您仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，
您必须在此投保单上填报一切有关事实…”，另投保单尾部“声
明与授权”载明“本人谨此代表本人以及被保险人声明同意向
贵公司投保上述保险，对保险条款各项均已了解，所填各项均
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一、最大诚信原则
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《保险法》第五条：保险活动当事人行使权利、 履行义务应当遵循诚实信用原则。
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案例 5.1
➢ 问题：1998年6月8日，刘某为其丈夫在某保险公司投保了终身 寿险，保险金额为5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森 综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材 料向保险公司提出索赔申请。保险公司对李某的死亡原因进行 了调查，发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因 帕金森综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保 时，却未告知其身体情况，在投保单关于“最近健康状况及过 去10年是否患有下列疾病”的询问栏中全部填“否”，没有如 实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。保险公司以投保 人故意未履行告知义务为由，做出解除保险合同、不承担给付 保险金责任的决定。
➢ 法院该如何判案？
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签订保险合同时，投保人未在“客户保障声明书”上签字， 其主要内容主要是投保人对保险条款已明确了解，是附在投保 单后的，不是合同的组成部分，主要目的在于再次确认保险人 是否履行了说明义务、投保人是否已经明确了解保险条款尤其 是免责条款内容。
保险公司辩称：保险代理人为徐某推荐了两个险种，并将两
➢ 裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险 公司投保了一份国寿康宁终身寿险、一份子女教育保险和一份 生命绿荫保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先 天性心脏病不治而亡。裴某提出索赔，保险公司以裴某未履行 如实告知义务为由拒赔，裴某于是上诉法院，诉称：自己在被 告业务员多次上门宣传鼓动下投保，在签订正式保单前，由被 告的核保员带儿子到定点医院例行体检，未查出有任何病情， 才同意承保，儿子生前活泼可爱，自己不知其有先天性心脏病。 保险公司辩称：作为家长不可能不知道其子有先天性心脏病； 由于体检费是保险公司出，只做了简单的CT检查，疑难杂症不 易查出，需保户如实告知；体检医生可能与保户串通，医院的 体检证明不能作为如实告知的依据。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同 时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投 保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投 保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生 效力。
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2001年4月，双方接受二审法院的调节，保险公司给付保险 金5000元，合同终止。保险公司之所以同意给付5000元的保险 金不是因为打不赢官司，而是为了尽早结案，以避免投入更多 精力。
➢ 法院该如何判案？
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原告诉称：既往病历是间接证据，单独的间接证据不能作为 判决依据，且两者之间没有证据表明存在必然的引起和被引起 关系；投保时，投保单中并没有询问投保人一年前的身体状况， 只问到：过去10年内是否有过住院检查或治疗的情况？在最近6 个月内，是否有任何身体不适症状和体征？如反复持续的发热、 疼痛、眩晕、咯血等等，投保人只好在投保单上填“否”，所 以投保人履行了告知义务，保险公司应该赔付。
判决如下：投保人诸某与被告签订的合同无效，被告应当返 还原告已缴纳的保费2100元；驳回原告的诉讼请求。
个别员工知道诸某的病情不等于保险公司允许诸某可以不履 行告知义务，不能免除投保人的告知义务。
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案例 5.6
➢ 2002年1月4日，赵某在当地某保险公司投保了“重大疾病综合 医疗保险”，2002年4月29日，赵某感觉身体不适，遂到医院 就诊，诊断为原发性肝内胆管结石、胆总管结石、急性胆囊炎， 住院治疗8天。赵某住院期间履行了告知义务，出院后就住院费 向保险公司索赔。保险公司调查后发现赵某病历中载明：赵某 在住院前一年（2001年5月）曾出现上腹部疼痛、伴发热及皮 肤巩膜黄染，在当地医院输液治疗后好转。遂以投保人不如实 告知为由拒赔。赵某不服，上诉法院。