中医外科学——瘿

• 初期无明显症状
• 有时可因囊内出血，肿瘤在短期内迅速增
•
大，局部出现胀痛
• 压迫症状：肿块增大，憋气或压迫感。
• 甲状腺功能改变：可伴有甲亢症状（20%）有恶变可 能10%。
• 同位素扫描呈温结节
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正常(zhèngcháng)甲状腺静态显像
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甲状腺摄锝功能(gōngnéng)增强
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甲状腺摄锝功能(gōngnéng)低下
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辨证论治 (biànzhènglùnzhì)
• 内治 • 外治 • 手术(shǒushù)疗法
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内治
• 气滞痰凝 • 证候：颈部肿块不红、不热、不痛，
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与脏腑(zàngfǔ)经络的关 系
• 脏腑(zàngfǔ)：肝、肾 • 经络：任脉、督脉、足厥阴肝经、
足少阴肾经
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瘿病的分类(fēn lèi)
• 气瘿
• 肉瘿 • 石瘿
• 瘿痈
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• 病因(bìngyīn)病机： • 气滞、痰凝或血瘀结块；冲任失
滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲 下降。舌淡，脉沉细。 • 治法：舒肝补肾 调摄冲任 • 方药：四海舒郁丸合右归饮加减
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单方(dānfāng)
• 黄药子 • 性味：苦、平 • 功能：凉血降火，解毒消瘿 • 主治：治吐血(tù xiě)，衄血，喉痹，
瘿气，疮痈瘰疬 • 用法：15g，水煎，每日2次
内(qínèi)有血管、神经、淋巴、甲状旁 腺。 • 手术应在此间隙内进行。
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解剖(jiěpōu)
• 甲状旁腺 • 紧密附着(fùzhuó)在左右两叶甲状腺背面
的内侧。 • 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红
色，腺体扁平、卵圆形、质软。 • 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的
• 发病情况：常见于缺碘的山区
•
女性发病率高于男性
• 西医：单纯性甲状腺肿(jiǎ zhuànɡ xiàn
zhǒnɡ)
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第二节气瘿
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病因(bìngyīn)病机
• 隋·巢元方《诸病源侯论》： • ·气瘿之状，颈下皮宽，内结突起(tūqǐ)，
膇膇然亦渐大，气结所致也。 • ·瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，
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现代(xiàndài)病因
• 甲状腺激素原料减少：碘 • 饮食、水源缺碘 • 甲状腺激素需要量增加：相对不足 • 青春期、妊娠期、哺乳期 • 甲状腺素生物(shēngwù)合成和分泌障碍 • 食物、药物、酶、疾病 • 遗传/精神因素
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气瘿的诊断(zhěnduàn)
第一节 概述(ɡài shù)
• 广义：泛指颈部的肿块 • 狭义：指颈前结喉两侧的肿块 • 现代涵义(hán yì)：指甲状腺肿大或肿
块类疾病
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• 特征(tèzhēng)：颈前结喉两侧漫 肿或结块，皮色不变，逐渐增大， 病程缠绵。
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Emil Theodor Kocher ( 1841---1917) 瑞士伯尔尼大学外科 (wàikē)教授,开展甲状腺 外科(wàikē)发展的先驱。 获得1909年诺贝尔医学 生理学奖
代谢并维持钙和磷的平衡。 • 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐
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解甲剖状腺(ji的ěp血ō管u)(xuèguǎn)
甲状腺的血供： 甲状腺上动脉——发自颈外动脉 甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合(wěnhé)
甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉 甲状腺下静脉——汇入无名静脉
沙随气入于脉，搏颈下而成之。 • ·诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常
食令人作瘿病，动气增患。
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病因病机
•饮食(yǐnshí)偏嗜
高原(gāoyuán)山区水源及食物中缺碘
• 情志(qínɡ zhì)失调
情志郁结，肝郁气滞，脾失健运，痰湿凝聚
•冲任失调
妊娠及产后肾气亏虚，ǎo)玉壶汤
海藻 昆布 海带—化痰软坚 青皮 陈皮—疏肝理气 当归 川芎 独活—活血通络 半夏(bàn xià) 贝母 连翘—散结消肿 甘草—调和诸药 共同起到化痰软坚，行气活血的作用
特殊(tèshū)检查
• 基础代谢率 • 血液(xuèyè)T3、T4、TSH • B超 • X线 • 同位素扫描 • 针吸
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测定(cèdìng)基础代谢 率（BMR）
• 基础代谢率%=（脉率+脉压）－111 • ±10%为正常，+20%-30%为轻度甲亢，
+30%-60%为中度甲亢，+60%以上为重 度甲亢。 • 术前必须把BMR控制(kòngzhì)在+ 20% 以下
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辨证论治 (biànzhènglùnzhì)
• 肝郁脾虚 • 证候：颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，
善太息，气短，纳呆体瘦，面色晄白。 苔薄，脉弱无力。 • 治法：舒肝解郁，健脾益气 • 方药：四海(sìhǎi)舒郁丸加减 • 孕期及哺乳期+菟丝子、补骨脂、首乌
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解剖(jiěpōu)
甲状腺的血供： 甲状腺上动脉—发自颈外动脉 甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉(jìngmài)： 甲状腺上、中静脉(jìngmài)—汇入颈内静脉(jìngmài) 甲状腺下静脉(jìngmài)—汇入无名静脉(jìngmài) 甲状腺的淋巴： 沿颈内静脉(jìngmài)排列的颈深淋巴结
随吞咽动作上下移动，可有呼吸不畅， 或吞咽不利，一般无明显全身症状。 苔薄腻，脉弦滑。 • 治法：理气解郁(jiě yù) 化痰软坚 • 方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减
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内治
• 气阴两虚 • 证候：颈部肿块柔韧，常伴有性情急
燥，易怒，怕热，易汗，口苦，心悸， 失眠，多梦，手颤，善食，消瘦 (xiāoshòu)，月经不调。舌红，苔薄， 脉弦。 • 治法：益气养阴 软坚散结 • 方药：生脉散合海藻玉壶汤加减 第五十九页，共94页。
第二节 肉瘿
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第二节 肉瘿
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第二节 肉瘿
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病因(bìngyīn)病机
•中医：忧思郁怒，气滞、痰浊、淤血(yūxuè)凝结而成。
•西医：病因目前暂不清楚，有学者认为，甲状腺腺
•
瘤是由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成
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• 肿物形态： • 初期(chūqī)：逐渐肿大—弥漫性，对称性，表面平
坦，质软无痛，皮色不变 • 日久可在一侧或两侧触到大小不等、软硬不均的结
节或囊肿 • 吞咽时：肿块随喉和气管上下移动 • 一般症状： • 初起时：无任何不适 • 较大时：可自觉沉重感、压迫感 • 特别症状：随喜怒而消长
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甲状腺的解剖(jiěpōu) 与生理
• 甲状腺位置(wèi zhi)
• 甲状软骨下方， 气管两旁
• 上极平甲状软骨 • 下极平第五、六
气管软骨 • 正常甲状腺重量
约30g
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解剖(jiěpōu)
• 甲状腺的被膜 • 甲状腺固有被膜； • 甲状腺外科被膜， • 两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其
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• 四海舒郁丸 • 组方： • ·海蛤粉、海带海藻、海螵蛸 • ·昆布(kūnbù)、青木香、陈皮 • 简记： • 藻（找）昆布(kūnbù)，蛸（削）
木皮，蛤（割）海带
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辨证论治 (biànzhènglùnzhì)
• 肝郁肾虚(shèn xū) • 证候：颈部肿块皮宽质软，伴有神情呆
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气瘿
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气瘿
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西医(xīyī)治疗
• 青春期和妊娠期的生理性甲状腺肿，无需治疗， 食用含碘丰富的食物。
• 弥漫性单纯性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素， 以抑制内源性TSH的分泌，补充内生甲状腺素的 不足，从而达到缓解甲状腺增大(zēnɡ dà)的目的。 3~6个月为一个疗程。
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解剖(jiěpōu)
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生理功能
• 甲状腺功能 合成、贮存和分泌甲状腺 素(T3、T4）
• 甲状腺素主要作用： • 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 • 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪
(zhīfáng)的分解 • 促进人体的生长发育及组织分化
气瘿的诊断(zhěnduàn)
压迫症状：（三管一经） 气管： ·一侧：气管向对侧移位或出现弯曲 ·两侧：气管变扁平，内腔变窄，严重时致呼吸困难 食管：吞咽有不适感。但不致食道梗阻 颈深部大静脉：颈部血液回流受阻，出现面部青紫浮
肿，颈部和胸前表浅静脉曲张 喉返神经(shénjīng)：引起声带麻痹，声音嘶哑
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甲状腺肿(jiǎ zhuànɡ xiàn zhǒnɡ)大可分三度：
Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者； Ⅱ度 ：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内(yǐ nèi)
者； Ⅲ度 ：超过胸锁乳突肌外缘者。
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第二节 气瘿
• 气瘿是颈部漫肿，边缘不清，皮色如常， 肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的甲状腺 肿(jiǎ zhuànɡ xiàn zhǒnɡ)大性疾病。“大 脖子”病。
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解剖(jiěpōu)
• 喉返神经 • 喉返神经来自迷走神经，左侧(zuǒ cè)钩绕主动
脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面 的气管与食管沟内。 • 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后 方有复杂的交叉关系。 • 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损 伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的 呼吸困难。
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气瘿的诊断(zhěnduàn)
• 甲状腺功能(gōngnéng)改变： • 一般甲状腺功能(gōngnéng)正常，但结
节性甲状腺肿可继发甲亢。也可发生恶 变，恶变率4%。 • 辅助检查： • 超声：显示均匀对称性甲状腺肿大 • X线：发现不规则的甲状腺肿及钙化结 节，是否气管受压、移位或狭窄。
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第二节 肉瘿
• 肉瘿是甲状腺的良性肿瘤，约占甲状腺 疾病的60%。
• 相当于西医的甲状腺腺瘤（囊肿） • 特点：颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧
而圆，如肉之团，能随吞咽动作上下 (shàngxià)移动，发展缓慢。好发于中 青年女性。
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解剖(jiěpōu)
• 喉上神经 • 喉上神经来自迷走神经，分内支、外支 • 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术
损伤会出现饮水呛咳。 • 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、
同行，支配环甲肌，使声带紧张 (jǐnzhāng)，损伤后引起声带松弛，音 调降低。
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外治（针灸(zhēnjiǔ)）
• 局部(júbù)取穴+翳风、风池、天突、 尺泽、曲池、心俞等
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外治（手术(shǒushù)）
⑴因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者； ⑵胸骨后甲状腺肿； ⑶巨大甲状腺肿影响(yǐngxiǎng)生活和工作者； ⑷结节性甲状腺肿继发功能亢进者； ⑸结节性甲状腺肿疑有恶变者。
调。
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检查(jiǎnchá)方法
• 患者端坐，头部略低，双手放于两膝。医者坐在对面。 先望后触，先健侧后患侧。
• 望诊：是否(shì fǒu)对称，有无隆起，血管怒张等 • 触诊：肿块的位置、数目、大小、硬度、光滑度、活动
度、有否压痛、边界；气管有无移位，颈部淋巴结情况。
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现代医学
• 与促甲状腺素的刺激及缺碘、摄入致甲 状腺肿物质等因素有关(yǒuguān)。
• 甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成。
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诊断(zhěnduàn)
• 多发于中青年女性，30~40岁。
• 肿块：一侧或两侧，柔韧而圆，表面光滑，能随吞咽
(tūn yān)动作上下移动，生长缓慢。