猝死相关离子通道病的临床与心电学特点

猝死相关离子通道病的临床与心电学特点

北大第一医院吴林来源：365心血管网

心脏离子通道病主要为先天性异常，是由于编码离子通道蛋白质的基因异常导致离子通道功能障碍而引起的一系列以心律失常为特征的疾病，合并的恶性室性心律失常可以引起严重的血流动力学异常、心搏骤停及猝死。离子通道病引起的猝死占总猝死人数的5％～10％，发病率虽然不高，明显低于缺血性心脏病（占80％）和肥厚型心肌病（占10％～15％），但因患者无明显心脏结构异常即平时所谓的“正常”人，其造成的心搏骤停及猝死的后果严重，临床应予充分的重视。

离子通道病通过影响心肌细胞动作电位除极和复极过程的离子流动造成心脏电生理学异常，诱发恶性室性心律失常而导致患者意识丧失以至猝死。合并的恶性心律失常类型包括单形性持续性室性心动过速（室速）、多形性室速和心室颤动（室颤）。室颤可为离子通道病的初发表现，也可以由单形性或多形性室速发展而来；单形性室速多与钠通道失功能（loss-of-function）导致峰钠电流幅度降低及心室内缓慢传导有关；多形性室速则常发生在动作电位时程（APD）或QT间期延长的心脏，又称为尖端扭转型室速（TdP），与心室肌复极时间延长及离散度（跨膜离散度或逐搏变异性）增大导致折返环路的形成有关，同时存在的触发激动可启动多环路的折返，也可见于短QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速等。下面概述常见的离子通道病及其合并的心律失常。

1 长QT综合征（LQTS）

LQTS是指心电图QT间期延长，T波异常，易发生室性心律失常尤其TdP、晕厥和猝死的一组综合征。根据病因，分为遗传性LQTS和获得性LQTS。

（1）遗传性LQTS：遗传性LQTS有13种，称为LQT1～13。其中，两种与常染色体隐性遗传有关，称为JLN1 和JLN2。临床最常见的LQTS是1、2和3型，占90％。遗传学上分别是由于缓慢激活的延迟整流钾电流（IKs，LQT1，占LQTS的50％～60％）和快速激活的延迟整流钾电流（IKr，LQT2，占LQTS的20％～30％）功能的降低及延迟钠电流增大（late INa，LQT3，占LQTS的5％～10％）引起的。

（2）获得性LQTS：①药物性LQTS：具有Ⅰa类和Ⅲ类作用的抗心律失常药；非心脏科用药，如抗生素、抗过敏药、抗精神病药、抗真菌药等。②电解质失衡：如低钾血症、低镁血症及低钙血症等。③毒素：如可卡因、有机磷化合物等。④严重心动过缓：如病窦、甲状腺功能低下等。⑤其他：如心肌缺血、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等。

1.1 临床表现及心电图特征晕厥或猝死常由TdP引起，与复极时间延长造成心肌内复极离散度增大有关，常见于缓慢心率和心搏长间歇之后。LQT1型常在交感神经过度兴奋时发病；心电图特点为QT间期延长，T波幅度高，且基底部宽。LQT2型常在缓慢心率或长间歇之后发生；心电图特点为T波低平，出现U波。LQT3型常在夜间无明显交感神经兴奋时发病，易发生夜间猝死；心电图表现为ST段延长，T 波窄而高尖（图1）。

1.2 诊断标准主要依据家族史、不明原因的晕厥和心电图QTc延长。对于QTc处于临界值的患者（0.44 s＜QTc＜0.47 s），需进一步做运动试验及动态心电图检查，以掌握尽可能多的患者信息。

1.3 治疗原则首选β阻滞剂，用量要足，需要长期或终身服药；

应用过程中应评价疗效；在使用β阻滞剂时，需考虑安装心脏起搏器预防窦性停搏或心动过缓；可经胸腔镜进行左心交感神经切除术（LCSD）；对于获得性LQTs，应尽可能地纠正可逆的影响复极的因素，选择性延迟钠电流阻滞剂或ⅠB类抗心律失常药对LQT3有效，对LQT2也有部分疗效。

2 短QT综合征（SQTS）

SQTS是指遗传性因素造成基因突变而引起心电图QT间期过短，并伴发恶性室性心律失常的一组病症。SQTS是一种心肌离子通道病，三种单基因突变分别引起外向钾电流IKr、IKs和IK1增强，从而导致QT间期缩短。

2.1 临床及心电学特点主要包括：①心电图上ST段近乎消失，心率变化时QT间期变化不明显，合并T波高尖窄，甚至不对称（图2），排除继发性的QT缩短。②可无症状，或有头晕、心悸、晕厥、猝死，合并的心律失常包括心房颤动（房颤）、室速和室颤。③无器质性心脏病证据。④多呈家族聚集性，与年龄、性别无明显关系。

2.2 诊断标准是比较罕见的临床综合征。目前没有统一的诊断标准，基因诊断还未纳入诊断标准。根据目前的共识，判定短QT间期常用的方法有：心率校正的QT间期，将QTc间期稳定≤300 ms规定为短QT间期；QT间期预测值：使用Rautaharju公式[QTp = 656 /（1 +心率/100）]计算出QTp，可能对2.5％的正常人群误诊。无论使用哪种方法，判定短QT间期还需要同时排除引起QT间期缩短的可逆性因素，结合病史和家族史中房颤、室速、室颤或猝死的情况，做出综合诊断。

2.3 治疗原则植入式心律转复除颤器（ICD）是最有效的治疗手段。药物治疗中奎尼丁（quinidine）可阻滞IKr和IKs，延长有效不应期（≥200 ms），使QT间期恢复正常并预防室性心律失常；D-索他洛尔（D-sotalol）对除SQT1外的其他型SQTs有效；普罗帕酮（propafenone）可治疗SQTs合并房颤，预防房颤的发生，不影响QT间期。导管消融对SQTs合并的多发室速和室颤有一定疗效。

3 J波综合征

3.1 心电图J波（或称Osborn波）是紧随QRS波群之后的圆顶状或驼峰状电位变化。J波综合征的心电学改变包括了目前常见的Brugada综合征以及早期复极综合征的心电学变化，可能合并特发性室颤和猝死，可存在于有内在心电异常的正常人中，也可见于严重心肌缺血和心肌梗死的患者。其离子流机制主要是瞬时外向钾电流（Ito）相对增加，其它离子流如钠、钙以及IKATP电流也参与，合并的心律失常的机制是触发活动。

3.2 Brugada综合征Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道病，其特征包括：心脏结构正常；ECG V1～V3导联特征性ST段下斜型或马鞍型抬高；可伴恶性心律失常引起晕厥及猝死。在心脏性猝死中占4％～12％，在无器质性心脏病猝死中占20％～60％。男女比例8:1，发病年龄30～40岁，东南亚地区发病率较高。Brugada综合征是常染色体显性（不完全外显）遗传，15％无家族史。致病基因是SCN5A 基因编码的钠通道α亚单位异常，导致钠通道表达下降和失活增快。也可能与其他离子通道导致Ito、IKATP、Na-Ca交换电流异常有关。

3.2.1 Brugada综合征临床与心电学特点心电图表现分为3型，可伴室性心律失常。①Ⅰ型：“穹窿型”ST段抬高＞0.2 mV，J波抬高，T波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线。②Ⅱ型：J波幅度