心律失常讲座

心肌生理特性

正常心脏的激动，规律地自窦房结发放，经房内的结间束，传至心房及房室结，再经房室束（His束）、左右束支及末梢纤维（普肯耶纤维）传布至心室肌，引起心脏有规律地收缩。当心脏的节律失去正常活动的规律时，即为心律失常。心脏具有正常节律，这是由心肌的生理特性所决定的。

1、自律性即自动性、节律性。在没有外来刺激条件下，也不受意识支配，而自动地、有节律地产生冲动的特性，称为自律性。心肌具有自律性，是因为心肌是含有自律细胞（pacemaker cells）的组织，这些细胞具有舒张期自动除极的特性，所以可自动发放冲动。但不同组织的细胞，其自律性是不一样的，自律性最强的窦房结，发放冲动的频率为60-100次/min，依次为房室交界区，其频率为40-60次/min，频率最慢的是His束以下心室内的组织，其频率为20-40次/min。正常情况下，由于窦房结自律性最强，成为心脏的最高起搏点，规律地发放冲动，支配整个心脏的电学活动，其他部位，均被超速抑制。当窦房结发放冲动的频率发生了异常（窦性心律失常），或窦房结以外的低位起搏点的激动控制心律（异位心律失常）时，即引起心律失常。

2、兴奋性（excitability）受刺激产生反应的特性，又称为应激性。在一个心动周期不同时期，其兴奋性是不同的。

注：ARP：绝对不应期 ERP：有效不应期 RRP：相对不应期 VP：易损期 SP：超常期 RP：反应期

（1）绝对不应期：心肌除极后（激动之后），由于钠通道失活，兴奋性降低，在一段时间内，完全或部分地丧失兴奋性，这段时间称为不应期。自QRS波开始至T波顶峰稍前的一段时间内（相当于动作电位0-3位相的前半部分，即膜电位负值恢复到-55mV以前的一段时间），对任何刺激均不能引起反应，故生理学上称之为绝对不应期。

当膜电位恢复到-55mV~-60mV时，对刺激可产生动作电位，但由于除极速度极慢，动作电位幅度低，所以并不能引起邻近心肌细胞的反应，从效果上看，对刺激仍无反应，故生理学上称自除极开始至-60mV以前的一段时间（即自QRS波开始至T波顶峰的一段时间）为有效不应期（ERP），临床心电图不称有效不应期为绝对不应期。

（2）相对不应期（RRP）：T波顶峰前后到T波结束的一段时间，相当于动作电位3位相后半部分，当膜电位恢复到-60mV~80mV时，强刺激引起可扩布性的期前收缩，但其传导速度慢，故称为相对不应期。

（3）易损期（VP）：在T波顶峰前0.03s~0.04s至T波顶峰这段时间内，心室肌复极很不均一，一部分心肌已恢复了反应性，而另一部分心肌尚处于不应期，此时若有外来刺激（如室性期前收缩）落在此期（称为R on T现象），易发生单向阻滞及折返，引起阵发性室性心动过速，甚至室颤，故此期称为易损期（或易颤期）。

（4）超常期（SP）：在T波结束前后（相当于动作电位-80mV前后）一段时间内，钠通道基本复活，心肌细胞较正常情况下易兴奋，阈下刺激可引起反应，称为超常期。

（5）反应期（RP）：于T波结束至下一次QRS波开始这一段时间内，阈上刺激可引起正常反应，称为反应期，相当于心室的舒张期。

如果某一激动到达时间过早，心肌尚处于不应期时，造成传导延缓或中断，此为生理性传导阻滞，或干扰现象；如果心肌不应期延长，则引起病理性传导阻滞。

3、传导性心肌细胞的激动，能自动地引起相临近心肌细胞激动的特性，称为传导性。不同的心肌细胞，其传导性是不同的，传导速度最快的是Purkinje纤维，其传导速度约为

4000mm/s，房室束及其束支约为3000mm/s，心房肌约为800~1000mm/s，心室肌约为

400mm/s，传导速度最慢的是房室结，约为200mm/s，房室结的传导延迟作用，使得心房心室收缩协调一致，保证心室血液的充分充盈。如果激动在传导途径中任一部位因病变造成传导延缓或中断，则出现各种传导阻滞。

上述3种心肌的生理特性与心律失常密切相关。

心律失常概述

激动起源异常：

窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏、窦房结内游走性心律

异位心律：分被动性及主动性

被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）

主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）

心动过速（阵发性与非阵发性 / 房性、房室交界性、室性）

扑动与颤动（心房、心室）

激动传导异常：

生理性传导障碍：干扰与脱节（基础应用）

病理性传导阻滞：窦房阻滞（二度一型、二度二型）、房内阻滞 ( 完全性与不完全性 )

房室传导阻滞:（一度、二度 I 型和Ⅱ型、三度）

室内阻滞:（完全性及不完全性左、右束支阻滞，左前分支、左后分支阻滞、末梢室内传导阻滞即不定型室内传导阻滞）

位相性阻滞：（三相阻滞、四相阻滞）

意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯现象）

传导途径异常：预激综合征

起博心电（及有下划线者基层不要求掌握）

正常窦性心律及窦性心律失常

1.正常窦性心律:窦性Ｐ波(ＰⅠ、Ⅱ、V5直立，ＰaVR 倒置 ),成人Ｐ波频率为60-100次/分(在息状态)。Ｐ－Ｐ间隔互差＜0.12秒。Ｐ－Ｒ间期≥ 0.12秒。每个窦Ｐ均继以ＱＲS －Ｔ。

2. 窦性心动过速:Ｐ波为窦性，其频率＞ 100次/分(儿童则 大于其正常高限)Ｐ－Ｒ间期≥0.12秒。

3、窦性心动过缓

:Ｐ波为窦性，其频率＜ 60次/分。Ｐ－Ｒ 间期≥0.12秒。 不齐主要可分为以下几种:(1) 呼吸性窦性心律不齐:心率随呼吸而 呈周期性变化，吸气时逐渐增快(Ｐ－Ｐ间隔 缩短)呼气时逐渐减慢(Ｐ－Ｐ间隔延长)(2)非呼吸性窦性心律不齐:Ｐ波频率快慢 与呼吸无关。(3) 精神性窦性心律不齐:心率时快时慢, Ｐ－Ｐ间隔变化呈阶段性。(4) 室相性窦性心律不齐:在高度或完全 性房室传导阻滞或伴有完全性代偿间歇的室性早搏时，凡包含有ＱＲＳ的Ｐ－Ｐ间隔较不包含ＱＲＳ的Ｐ－Ｐ间隔为短。这种差异只要超过0.02秒，便可诊断为室相性窦性心律不齐。(5) 异位激动诱发的窦性心律不齐：其中 以房性早搏最易诱发一过性窦律不齐。

附注：游走心律:(1)窦房结内游走：Ｐ波为窦性。在同一 导联中，Ｐ波形态可略有变异(Ｐ波逐渐变平 ，Ｐ－Ｐ间隔也随之逐渐变长)，但不会出现 逆行Ｐ波。Ｐ－Ｒ间期可稍有变异，但均＞ 0.12秒。(2)窦房结交界区游走心律：在同一导 联内，Ｐ波的大小、形态可略有变异(Ｐ波逐 渐变平，Ｐ－Ｐ间隔也随之逐渐变长)，可能 会出现逆行Ｐ波.Ｐ－Ｒ间期亦可稍有变异。 当起搏点由房室交界区逐渐转移至心房、窦 房结时，心率逐渐增快， Ｐ波由倒置逐渐变 为直立，Ｐ－Ｒ间期由＜0.12秒逐渐延长至 ＞0.12秒。