人工髋关节置换术后康复PPT课件

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（十）预防性抗生素的应用
预防性抗生素应在手术开始前使用，抗生素给予的 量和类型各不相同，早期感染往革兰阳性菌占主导地位， 常用的抗生素有先锋类药物及合成青霉素等。手术前静 脉注入广谱杀菌剂而不是抑菌剂，常于术前2～3天开始 应用，亦有人主张术前2～3小时开始静脉滴入抗生素是 维持血中抗生素浓度的最有效的方式。
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三、手术的康复阶段
手术本身直接影响术后康复计划的实施，康复 人员应懂得髋关节的运动学，了解人工髋关节手术 后的力学变化，避免术后康复训练时发生脱位等并 发症。
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1．假体的位置对术后康复的影响
假体要按正常解剖位置放入，理想的髋臼假体位置是前倾 15±l0 ，外翻40 ±l0 ，股骨假体旋前5 ～l0 。若髋臼 前倾过多，则在外旋、内收伸直位时不稳；若髋臼前倾不够， 则在屈曲、内收位时不稳；若髋臼外翻过多，则在屈曲60 、 内收内旋位时不稳；若髋臼外翻不够，则在极度屈曲内收内旋 位时易发生假体相互撞击；若股骨假体前倾过多，则在伸展、 内收和外旋位时不稳；若股骨假体前倾不够，则在极度屈曲内 收和内旋位时不稳。术中植入假体后，常规检查屈曲、外展及 外旋三个方向上人工髋关节的稳定性。
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（二）了解病史
了解病人以往的过敏史、药物史、手术史及对麻醉的 不良反应。接受人工关节置换术的病人大多为老年患者， 常合并有多种器官功能衰退或病变，而关节置换手术创 伤较大，因此术前应对病人进行全面的体格检查，如果 发现有心、肺功能不全、高血压、糖尿病等情况，并不 一定是手术禁忌证。在现阶段医疗技术水平下，这些疾 病一般都能得到较好的控制。
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（八）关节活动训练
指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢 屈膝屈髋时，髋关节屈曲度 < 45°，并避免患髋内收、 内旋。
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（九）指导正确使用拐杖
准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者 的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖 的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能 行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支 撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。
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（四）围手术期体位指导
向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。 可平卧或半卧位，但患髋屈曲 < 45 ，不侧卧，患肢外 展 30 并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时 准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。
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（五）训练引体向上运动
平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑 于床面，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床， 停顿5～10秒后放下。
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人工髋关节置换术后的早期康复
一、概 述 二、术前的康复阶段 三、手术的康复阶段 四、术后的康复阶段 五、注意事项及禁忌活动
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一、概 述
随着人们对生活质量要求的提高，以及全球人口老龄 化，需要接受人工关节置换的患者逐年增加。由于专科 医师的定向发展，手术器械和手术操作的规范化，目前 人工关节置换的成功率很高。但关节置换术后康复治疗 和功能训练常常被临床医生所忽视，而术后及时的康复 训练是否得当直接影响手术效果的好坏。
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康复目的
一个良好康复计划的实施，能够加速运动和功能的恢复， 减轻跛行，促进生活自理能力的恢复，改善患者的生活质量。
康复的原则
术前应做好心理准备，消除患者对手术的恐惧心理，解除 病人的疑问，说明手术的目的和意义，向患者及家属说明人工 关节置换术后早期功能锻炼的目的是促进机体自然功能的恢复， 最大限度恢复关节功能，预防并发症，以取得患者及家属的配 合，术前与患者及家属共同制定功能锻炼计划。
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（六）训练深呼吸及床上大小便
目的是避免术后坠积性肺炎、因体位不习惯而致尿潴留 及便秘等并发症的发生。注意放置便盆时，臀部抬起足 够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特 制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。
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（七）指导锻炼方法
等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10秒后 放松，再绷紧一放松，以此循环。等张收缩训练：做直 腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿 练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿 5～10 秒后放松。
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2．手术切口入路对人工髋关节稳定性的影响
前入路较少引起髋关节屈曲位时的不稳。后入路较少出 现髋关节伸展内收外旋位的不稳。正侧方入路在髋关节屈伸 活动中最为稳定。
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四、术后的康复阶段
全髋关节置换术（THR）是一种疗效十分确切的手术，术 后的早期康复训练尤为重要。目的在于促进患者恢复体力，增 强肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性等方面。 疼痛是手术后最常见的症状，人工全髋关节置换术由于创伤大， 剥离范围广，术后短时间内即出现切口疼痛，且疼痛时间较长， 有人统计疼痛时间可持续72小时甚至更长。由于疼痛的不断刺 激，容易造成病人焦虑不安，直接影响患者的治疗、饮食、睡 眠和心理状态等，甚至因疼痛而减少或拒绝锻炼，由此可以影 响全身各系统脏器的生理功能以及人工关节功能的正常恢复， 对身体的康复十分不利，因此需要有效地解决。
臀大肌训练：臀部收紧5秒钟，放松5秒钟。 髋关节训练：患肢脚沿床面向上移动，使患肢髋、膝关节屈曲，但应 保证髋关节屈曲不超过90。。
2．半卧位 先将患者的床头逐渐抬高，使患者取半卧位，观察患者有 无头晕、恶心、呕吐、大汗等症状。如果出现上述症状，让患者平卧 休息。
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CPM在术后第3天起用为宜。
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（三）皮肤准备
注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件， 如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治 愈后才能手术。检查病人身体其他部分有无潜在的感染灶， 如呼吸道感染、泌尿道炎症、足癣、甲沟炎、慢性鼻窦炎、 牙齿的慢性炎症等。局部感染或全身感染是人工关节置换 手术的绝对禁忌证，往往会成为术后发生感染的主要因素， 因此术前要彻底根治。病人要洗全身澡，局部皮肤反复擦 洗，剪去趾(指)甲，人工髋关节置换术术前必须避免作患 侧肌内注射，避免可能产生的感染灶。
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术后当天开始康复。
1、引流：
人工髋关节置换术后置引流管引流积血以减少伤口内血 肿形成，从而减少感染机会，也可减少关节周围血肿机化， 减轻瘢痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。术后 2小时内引流量最大，24～48小时后明显减少，，保持引流 通畅严防切口感染。
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2、体位
一般先从小的角度开始，约30°～40°左右，以后逐渐增 加，每天增加5 °～ l0 °，早期频率应慢，以后根据病情好转 逐渐加快。每天2～3次，每次60分钟左右，治疗可连2~3周。
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除在CPM 机上进行被动活动外，术后第4、5天至术后l 周 左右髋膝关节的屈伸练习由起初的被动向主动加辅助到完全主 动练习过渡。特别是对术前有屈曲畸形的病例。嘱患者髋下垫 枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部或做术侧髋关节主动伸直动 作（图2），伸直患肢进行抬腿练习，这样既可增加静脉回流， 锻炼股四头肌，防止股四头肌的萎缩，又可主动屈曲髋关节。 注意髋关节适当外展，并置于旋转中立位。病人每天操练3次， 每次l0个动作。
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对疼痛常规采用对症使用镇痛剂，配合使用分散注意力等 心理疏导方法减轻患者疼痛。传统的肌注杜冷丁，口服止痛药。 还可用冷敷的方法减轻疼痛。即在手术切口处用冰囊冷敷，通 过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛， 在冷敷的同时配以安定片口服，达到良好的止痛效果。通过微 电脑控制的病人自控镇痛（patient control anaesthesia，PCA） 在临床应用逐渐广泛。一般认为术后使用硬膜外或静脉自控镇 痛装置，能有效减少痛觉保留本体觉和触觉，明显地控制应激 反应，有利于术后早期的功能锻炼。
患肢应保持髋关节外展10～20，屈曲l0～15 ，内外旋 中立位，为防止假体脱出，忌内收、内旋、屈曲、盘腿。肢体 的功能位置是既可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻疼痛， 方便肢体活动和肿胀消退的位置。睡眠时要放枕头在两腿中间， 转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时不可交叠双脚。 总之保持正确的体位，要做到“三防”：一防：防过度屈曲和 伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋 鞋或下肢皮牵引，保持外展30 中立位；三防：防内收，两下 肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。 目的：防人工假体脱位。
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3、康复锻炼 应鼓励并帮助病人 作小腿和踝关节的被动 和主动活动以及股四头 肌的等长收缩锻炼，每 小时 l0 次左右，踝的 动作包括踝的背屈及环 绕运动，加速下肢静脉 回流（图1）。
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术后第 l 天：
撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。根据引流 量，术后24～48小时拔除引流管。因术后疼痛或畏痛，多数患 者对患肢活动有恐惧感，在给予患者有效的药物止痛后，可帮 助其被动活动，如腿部肌肉的按摩、踝关节和膝关节的被动活 动、上身及臀部做引体向上运动等，患肢置于外展中立位，通 过收紧大腿肌肉把膝盖背面压在床上，以及两侧臀部收缩做主 动肌肉等长舒缩训练，保持5秒以上每小时做10次，每次5～l0分 钟。检查病人股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在 膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用 手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。
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术后l周病床摇升至45，进行坐位练习。
患者平卧于床上，患肢呈外展位。让患者屈曲健侧下肢，伸 直患肢，用双手支撑半坐起。利用双手及健侧支撑力，将臀部向 患侧移，然后再移动健侧下肢及上身。重复以上动作，嘱患者双 手及健肢同时用力撑床，以臀部为轴旋坐起。注意患髋屈曲不能 超过 90。坐的时间不宜长，否则容易使髋关节疲劳，髋关节畸 形也得不到很好的矫正，每天4—6次，每次20分钟。患者也可以 坐于床边，双手后撑，主动伸髋关节，充分伸展屈髋肌及关节囊 前部。此间，医生可以向患者说清，移动肢体不会伤害髋关节。 如果此时不运动会使肌肉处于低氧状态反而会导致肌肉痉挛，加 重疼痛。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳 定性欠佳，应放弃坐位练习。
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术后第 2 天：
判断假体位置无特殊问题。
做踝关节主动屈伸练习，加强腿部股四头肌肌肉的等长和 等张收缩训练运动，以保持肌肉张力和髋膝关节被动活动。上 下午及睡前各锻炼20～30分钟，并尽量独立完成。开始髋膝屈 伸练习，逐渐由起初的被动活动、主动加辅助、到主动练习过 渡，开始活动范围髋25，膝40，以后逐步增加。注意运动量由 小到大，活动时间由短到长，所有的床上活动均在患肢外展中 立位的状态下进行。
持续被动活动（continuous passive motion，CPM）是早期 功能锻炼的主要手段。
CPM的作用主要表现在以下几方面：
1．CPM引起的关节活动增加了关节液的代谢，加速滑膜分泌作 用，有助于清除关节内软骨与关节液的抗原抗体复合物，缓解 这种物质引起的软组织损伤。
2．CPM促进局部血液循环，改善髋膝关节的代谢和营养，消退 组织水肿，促进软化组织，缓解术后疼痛。
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术后第 3 天：开始卧位及坐位的训练
1．平卧位 以下每组动作完成十次。
腓肠肌训练：先让患者把脚趾向前伸直，脚跟向后拉，然后把脚 趾向后拉，把脚跟向前推，注意保持膝关节伸直。 股四头肌训练：让患者大腿肌肉收紧，膝部下压，膝关节保持伸直5 秒钟，再放松5秒钟。
股二头肌训练：患者下肢呈中立位，足后跟往下压，膝关节不能 弯曲，保持5秒钟，放松5秒钟。
康复治疗的阶段
即术前的康复阶段，手术的康复阶段和术后的康复阶段。
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二、术前的康复阶段
（一）心理护理
术前教育的关键在于建立医患之间的密切关系，加强与 患者的交流和沟通，术前应反复强调早期进行功能锻炼是决 定手术成功的关键，并与患者、家属共同制定出实际而有效 的康复目标与计划，增加病人对手术的认识和信心，争取患 者的积极配合，使患者积极主动参与康复治疗。手术后如何 防止脱位及功能锻炼作为术前谈话的内容，使病人对疾病和 治疗有初步的认识，有利于术后功能锻炼的配合。