中医医案学()(精)

第二十一页，共82页。
4．叶氏补脾胃(píwèi)分脾阳胃阴之说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 华岫云为其脾胃门作按语云：“纳食主胃，运化主 脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始 运；阳明阳土，得阴自安。脾喜刚燥，胃喜柔润。”
❖ 后世医家由此总结出脾六喜六恶：喜燥恶湿，喜温 恶寒，喜升恶降，喜甘恶苦，喜运恶滞，喜补恶攻， 而胃则反之。这完全是从叶氏医案的学习中得出(dé chū)的结论。
❖ 若上下交损，下虚上盛当取诸中焦。 ❖ 如某案：“神送。”
第六页，共82页。
1．叶氏治虚损(xū sǔn)从三焦 立论
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 若下焦虚损，又当补下兼治其中。分填补精血，补益精气， 滋阴清热，益火生土等不同治法。叶氏善用血肉(xuèròu) 有情之品填补精血。
第二十五页，共82页。
❖ 《洄溪医案》属追忆式医案，全书以治验教人认识医学 (yīxué)，掌握医学(yīxué)的理论，掌握正确的治学方法，故 可以将《洄溪医案》看作是一部通过医案进行医学(yīxué)思 想、医学(yīxué)规范、治学方法教育的通俗读物。
❖ 徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中 仅载治法、方名或主药数味，此为特点。
海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉(dài mài)
为之约束，维、跷脉为之拥护，督脉以总督统摄，月事方
能按期而行。故云“冲为血海，任主胞胎”，而脏腑之血，
皆归冲脉。
第十四页，共82页。
3．叶氏调经(tiáojīng)带用调补奇经 之法
《临证指南医案(yī àn)》
❖叶氏调理奇经八脉总不离补气养血，补益肝肾， 调理脾胃。 ❖叶氏非侈言八脉理论而脱离实际治疗(zhìliáo)者， 他倡言调补奇经，完全是以临床为依据的。
第四页，共82页。
1．叶氏治虚损(xū sǔn)从三焦立 论
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦见 证为辨证依据。
❖ 若上焦肺虚咳嗽当以治上为主兼治其中： ❖ 脾肺气虚者，当以甘温益肺脾之气； ❖ 肺胃阴伤者，又当以甘凉补肺胃之阴津。 ❖ 如杨氏案：“背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属
《临证指南医案(yī àn)》 析解
❖ 叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。他 的医案书，现存有《临证指南医案》、《叶案括 要》、《眉寿堂方案选存》、《评点叶案存真类 编》、《叶天士女科医案》等十六种之多。
❖ 《临证指南医案》一书，从1746年第一次出版至 1959年之间，已再版41次。
❖ 叶案流传很广，影响颇深。但叶案大多书写简炼， 有的医案仅寥寥数字，症状记录不完善，辨证 (biànzhèng)不够系统，初读之人很难深入，现 略举数条学习叶案心得，以供初学医案者参考。
第二十七页，共82页。
按：
❖ 不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤寒论》， 则觉此法乃浅近之理。徐氏(xú shì)借此案劝导时医认真 读《伤寒论》。
第二十八页，共82页。
伤寒 (shānghán)案
❖ 苏州柴行倪姓，伤寒(shānghán)失下，昏不知人，气喘舌焦，已办 后事矣。余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河内，适当其门，晚欲登舟，其 子哀泣求治。
第二十三页，共82页。
4．叶氏补脾胃(píwèi)分脾阳胃阴之 说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ “今观叶氏之书，始知脾胃当分别(fēnbié)而论。盖胃属 戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏， 腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿， 一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当格守东垣成法；若 脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之说。” （华 岫云）
❖ “脾胃门”中明确指出：脾胃当分别而论，李东垣倡言脾 胃论，立甘温补中之法，将脾胃统论，并只强调补脾胃阳 气的一面(yī miàn)。但临床尚有一大部分脾胃病并不以 阳虚表现为主，叶氏明确指出：病后胃气不苏，知饥少纳， 再见到舌红苔干，脉细数等症，则属胃阴不足，只能以清 润甘凉治之。
❖ 至此，后世医家才把脾阳与胃阴分别而论，叶氏完善了脾 胃学说，对临证贡献很大。
第二十六页，共82页。
时证案
❖ 西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，投 以六味等药，此方乃浙中医家不论何病必用之方也。遂粒米不 得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰：热邪留于胃也。 凡外感之邪久必归阳明，邪重而有食则结成燥矢，三承气主之； 邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤主之。乃以泻心汤加减及消 痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此乃浅近之理， 《伤寒论》具在，细读(xì dú)自明也。若更误治则无生理矣。
第十页，共82页。
2．叶氏止疼痛(téngtòng)倡“久病入 络”之说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 如属络虚有热则用甘温缓柔法：用青蒿、桂枝木、远志、茯 神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓等，以治胃脘久痛。
❖ 若血络空虚，久病虚痛者，又宜辛柔养血，使养血不腻滞， 以辛味利气通络止痛，用生地(shēngdì)、天冬、枸杞子、 桂元、桃仁、柏仁、阿胶、桂枝木等，既甘润养血，又活血 止痛。
《临证指南医案(yī àn)》
❖叶氏女科病案，在调补肝肾、脾胃、气血方药 (fāngyào)基础上： ❖用紫石英镇冲脉之逆； ❖用鹿茸温煦督脉； ❖用龟板镇摄任脉之阴； ❖用当归宣补带脉之虚； ❖用血肉有情之品补诸奇经之不足等等。
第二十页，共82页。
4．叶氏补脾胃(píwèi)分脾阳胃阴之 说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 一味紫石英点出了叶氏镇固奇脉的用药特点。
第十六页，共82页。
3．叶氏调经(tiáojīng)带用调补奇经之 法
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 任脉为病，必在调补肝肾、脾胃、气血的基础上加龟 板以镇摄，如：
❖ 崩漏门某案经漏三年，任脉不固云：“但以冲脉 (chōnɡ mài)之动而血下，诸脉皆其司，证固是虚，日 饵补药不应，未达奇经之理耳。”故此证以阿胶、锁 阳、柏子霜、生牡蛎补益气血，以鹿角霜温煦督脉， 以龟甲（秋石水浸泡）入药镇摄任脉，方可止血。
❖ 从以上例子可以看出，叶氏利用久病入络的理论(lǐlùn)治疗疼痛， 是在前人活血祛瘀的基础上又进了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀 血一种方法，而是分清寒热虚实。
第十三页，共82页。
3．叶氏调经(tiáojīng)带用调补 奇经之法
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 叶氏治女科倡调补奇经，认为妇女经水乃诸路之血贮于血
❖ 叶氏认为，一般疼痛多因经脉(jīngmài)不通所致。初病在经脉 (jīngmài)，经脉(jīngmài)循行人体，经气环周，运转不息，故经 脉(jīngmài)以气行为主。而经脉(jīngmài)闭阻日久，自然沿着每 条经脉(jīngmài)深入到细小的络脉之中。络脉在人体分布如网络， 满布脏腑、肌腠、体表，直接与机体各个部分相联系，故而以血行 为要。
第十五页，共82页。
3．叶氏调经(tiáojīng)带用调补奇经之法
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃、气血基础上用紫 石英镇冲脉之逆，如：
❖ 吴案：“下元虚损无疑，八脉无气把握，带下淋漓， 梦魂跌仆，正《经》旨：下虚则梦坠也。议镇固奇 脉方：人参(rénshēn)、龙骨、枣仁、茯神、桑螵蛸、 炒黑远志，用紫石英煎汤煎药。”
第八页，共82页。
2．叶氏止疼痛(téngtòng)倡“久病 入络”之说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主； 久病入络，以血瘀为主，故久则治血。 这一理论是非常(fēicháng)切合临床实际 的。
第九页，共82页。
2．叶氏止疼痛(téngtòng)倡“久病入络” 之说
第十八页，共82页。
3．叶氏调经(tiáojīng)带用调补奇经之法
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 带脉为病，以当归(dāngguī)为之宣补， 并善用血肉有情之品如乌鸡骨、鲍鱼、 羊内肾、羊肉、乌贼鱼、羊胫骨、鲜河 车等，随证选用，调补八脉之不足。
第十九页，共82页。
3．叶氏调经(tiáojīng)带用调补奇经 之法
《临证指南医案(yī àn)》
①如属络脉空虚，病邪乘机陷入，则当用补络法。 补络法又当视寒邪入络与热邪陷入而分别用辛香温通法及甘温缓柔法。 如属络虚有寒则用辛香温通法： 郭案胁痛：“呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪，此乃寒入络脉，气乘填塞
(tián sāi)阻逆，以辛香温通法。荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴茱萸、 良姜、蒲黄、茯苓。”
中医(zhōngyī)医案学(6)(精)
第一页，共82页。
第六讲 清代名医(mínɡ yī)
医案选评
第二页，共82页。
主要(zhǔyào)内容
❖ 叶天士医案(yī àn) ❖ 徐灵胎医案(yī àn) ❖ 王孟英医案(yī àn) ❖ 王旭高医案(yī àn) ❖ 曹仁伯医案(yī àn)
第三页，共82页。
❖ 若气滞血瘀而入血络，则用辛温缓通法。如沈案胁痛用 “旋覆花、郁金、桑叶(sānɡ yè)、川楝子、新绛、葱管、 桃仁、归须、柏子仁”，即气血两通法。
第十二页，共82页。
2．叶氏止疼痛(téngtòng)倡“久病入 络”之说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 若瘀血久积，伤阴化燥，又当用辛润缓通法。如王案胁痛用“归须、 桃仁、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲”等。
第二十二页，共82页。
4．叶氏补脾胃(píwèi)分脾阳胃阴之说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 叶氏善于用清润甘凉补养胃阴的方法。 ❖ 某儿腹胀案云：“脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其
升降为要。”方用厚朴、枳实降胃气，以麦芽、神曲升提脾气，体 现了升脾降胃的治疗原则。 ❖ 某案：“脉数口渴有痰乃胃阴未旺，炒麦冬(mài dōnɡ)、生白扁豆、 生甘草、白粳米、北沙参、川石斛。”用炒麦冬(mài dōnɡ)、沙参、 石斛养胃之阴，又用扁豆、甘草益脾之气，同一治方中又体现出脾 喜温，胃喜凉的特点。
第十七页，共82页。
3．叶氏调经(tiáojīng)带用调补奇经 之法
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 督脉为病，必于一般治气血、肝肾、脾胃基础上加鹿茸 以温煦。久虚痼冷、淋崩、带下、滑胎经漏等，必用此 味。如：杨案用鹿角霜，赵案鹿茸、鹿角霜同用，陈案 鹿角胶、鹿角霜同用等。
❖ “产后(chǎn hòu)、月经门”中，有二十余案用鹿茸。 ❖ 曹炳章云：“鹿茸为骨血之精，通督脉而上冲于脑。” ❖ 一味鹿茸，点明了叶氏温补督脉的用药特点。
第十一页，共82页。
2．叶氏止疼痛(téngtòng)倡“久病入 络”之说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ ②若属血络痹瘀的实证，则以活血开痹为治。其血瘀为主 者，用辛通瘀滞法，以川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、 蒲黄、香附治疗。
❖ 若寒滞血络，则用辛香温通法，如当归尾、茴香、丁香、 川楝、葱管治胁疼。
上损。生地(shēngdì)、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘 草。”（中、上同治，甘凉补肺胃之法。）
第五页，共82页。
1．叶氏治虚损从三焦(sānjiāo) 立论
《临证指南医案(yī àn)》
❖ 若中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治其中，兼顾其下，分 柔剂养心脾之营液，甘温建中宫之阳气。
❖ 如某三十案：“脉软，不嗜食，腰酸无力(wúlì)，咳，烦劳， 营虚所致。当归、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、 南枣。”（甘温建中之方法。）
❖ 蒋案用淡菜胶、海参胶、龟板胶、真阿胶等补肝肾精血； ❖ 王案用猪骨髓、牛骨髓等做丸药治其尿浊。
第七页，共82页。
2．叶氏止疼痛(téngtòng)倡“久病 入络”之说
《临证指南医案(yī àn)》
❖ “胃脘疼”及“胁痛’两门，共记有67案，其中提到入络的就有37 案，对于久病入络有比较完善的理论及临床治疗法则。
第二十四页，共82页。
徐灵胎医案 (yī àn)
❖ 徐灵胎（1693－1771），名大椿，又名大业，字灵胎，晚号洄溪老人， 江苏吴江人。
❖ 徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、武术等均 有研究。
❖ 著作有《难经经释》、《神农本草经百种(bǎi zhǒnɡ)录》、《医学 源流论》、《伤寒论类方》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等。