慢性萎缩性胃炎中医诊治ppt课件

4.5 胃阴不足证：主症:胃脘痞闷不适或灼痛;舌红少津, 苔少。次症:饥不欲食或嘈杂;口干; 大便干燥;形瘦 食少;脉细。
4.6 胃络瘀血证：主症:胃脘痞满或痛有定处;舌质暗 或有瘀点、瘀斑。次症:胃痛拒按;黑便;面色暗滞; 脉弦涩。
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症候确定
主症必备,加次症2项 以上即可诊断。
上述证候可单独出现,也可相兼出现,临 床应在辨别单一证候的基础上辨别复合 证候。同时,随着时间的推移,证候可出现 动态变化,需认真甄别。
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2、中医病因病机：
胃在生理上以和降为顺,在病理上因滞而病。 本病主要 与情志失和、饮食不调、外邪犯胃(包 括Hp感染)、药物所伤 以及先天禀赋不足、脾胃素虚 等多种因素有关。上述病因损 脾伤胃,致使脾失健运, 胃失和降,中焦枢机不利,气机升降失 调,从而产生气 滞、食积、湿(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各 种病理 产 物,诸郁阻胃,进一步妨碍脾胃气机之升降;另一方 面由于脾胃运纳功能受损,气血生化乏源而致使胃络失养，而 致本病发生。
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七、治 疗
（一）西医治疗
目的
缓解症状和改善胃粘膜 组织学
1、 一般治疗：包括饮食原则、起居、精神情志等 方面因素。见预防与调护。
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（一）西医治疗
2、 抑酸或制酸剂：适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、 上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重 程度选用H2受体阻断剂( 西米替丁、雷尼替丁、法 莫替丁、罗沙替丁等) ，质子泵抑制剂( 奥美拉唑、 兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普 拉唑等) ，制酸剂( 胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝) 。
治
1.3 脾胃湿热证 治法:清热化湿,宽中醒脾 主方:黄连温胆 汤(《六因条辨》)加减。 药物:黄连、半夏、陈皮、 茯苓、枳实、苍术、 厚 朴、佩兰、黄芩、滑石
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（二）中医治疗
1.4 脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证) 治法:健脾益气,运中和
1. 胃。主方:六君子汤(《太平惠民和剂局方》)加减。 药物:
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病理组织学诊断
（2）组织学变化的程度分级： 对 5 种形态学变 量（Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生）要分 级，分成无、轻度、中度和重度4 级。如有异型增 生( 上皮内瘤变) 时要注明，并分轻度、中度和重度 ( 或低级别和高级别) 3 级。分级方法采用我国制定 标准，与悉尼系统的直观模拟评分法并用。
4.3 脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)：主症:胃脘胀满或隐 痛;胃部 喜按或喜暖。次症:食少纳呆;大便稀溏 倦怠乏力,气短懒 言,食后脘闷,舌质淡,脉细弱。
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4、 证候分类标准
4.4 脾胃湿热证:主症:胃脘痞胀或疼痛,舌质红,苔黄 厚或 腻。次症:口苦口臭;恶心或呕吐;胃脘灼热;大便黏滞或 稀溏;脉滑数。
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（二）中医治疗
痞满明显者,加紫苏梗15g、佛手15g;
2.
便秘者,加瓜蒌仁20 g、火麻仁20 g、枳实15 g；
随
口黏,舌苔白腻者,加苍术15g、厚朴9g、陈皮12g;
证
加
脾虚便溏者,加(炒)白术15g、肉豆蔻15g;
减
胃蠕动活跃或亢进者，加芍药、甘草；
有胃癌前病变,加白花蛇舌草,半枝莲,三七粉等。
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胃镜检查
悉尼分类：充血渗出性、平坦糜烂性、隆起糜
烂性、萎缩性、出血性、反流性和皱襞增生性胃
炎。
国内分类：非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎，如同
时存在平坦糜烂、隆起糜烂和胆汁反流，则诊断 为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂，或胆汁反 流。
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萎缩性胃炎胃镜所见：
①黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位 深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范 围内也可能残留红色小斑；②黏膜下血管显露：轻者 为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大 血管；③黏膜皱襞细小或消失④增生或肠腺化生：黏 膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特 征可被掩盖。
纳呆等为主要表现,属中医“痞满”、“胃痞”、“虚 痞”、“胃痛”、“嘈杂”等范畴。
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4、 证候分类标准
4.1肝胃气滞证:主症:胃脘胀满或胀痛;胁肋胀痛.次症:症状因 情绪因素诱发或加重;嗳气频作;胸闷不舒;舌苔薄白;脉弦。
4.2 肝胃郁热证:主症:胃脘饥嘈不适或灼痛;脉弦 或弦 数.次 症:心烦易怒;嘈杂反酸;口干口苦; 大便干燥;舌质红苔黄.
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（二）中医治疗
胃部灼热,嘈杂泛酸,加黄连,吴茱萸,海螵蛸, 以清胃
2.
不思饮食,脘胁胀满,加茯苓,白术,陈皮 ,炒神曲,炒麦,
随 谷芽,莱菔子,以健脾开胃 证 嗳气呃逆,加旋覆花,杮蒂,竹茹,代赭石， 以降逆 加 胃酸多，加海螵蛸，煅瓦楞子，浙贝母，以制酸 减
胃脘冷痛,喜温喜按,得食痛减者加桂枝,白芍；
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(三)、个人治疗经验
2、宏观辨证基础上结合内镜下表现进行微观辨证， 深化病症结合，提高临床疗效。常见证型胃镜下粘 膜表现如下。
2.1脾胃虚弱证：胃黏膜白或红白相间，以白为主，粘膜 变薄，粘液稀薄而多，或有粘膜水肿，粘膜下血管可见，
胃壁蠕动较弱。
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2.2肝胃不和证：胃黏膜多见充血，水肿、胆汁反流， 胃蠕动加快。
是消化系统常见病、多发病及难治病
本病根据临床表现可归属中医“胃痞”、“虚 痞”、“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等病范畴。
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二、流行病学
目前比较一致的看法是CAG患病率人群变异较大, 在胃癌高发的东亚、东欧、南美等地区,CAG及肠化 的患病率也相对较高,但CAG发病无明显性别差异。
我国自胃镜检查以来,CAG检出率占胃镜受检患 者总数的7.5%～13.8%;世界范围内均老年人高发,随 年龄增长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现 20～50岁患病率仅10%左右,而51～65岁则高达50% 以上。
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（一）西医治疗
6、 促动力剂：适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、 呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫 沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。 7、 助消化药：适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低， 或食欲减退等症状为主者，常用药物有稀盐酸、 胃蛋白酶、泌特、复方胰酶片、得每通等。 8、 其他抗抑郁药和镇静药。 9、 手术治疗。
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中医病因病机
本病病位在胃,与肝、脾两脏密切相关。 CAG病程较长,临床常表现为本虚标实、虚实夹 杂之证,本虚主要是脾气虚和胃阴虚,标实主要 是气滞、湿热和血瘀,脾虚、气滞、血瘀是本病 的基本病机,其中,血瘀是最重要的病理因素, 是 疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。
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二、临床表现
1、症状: CAG临床表现形式多样,部分患者可 无明显症状,有症状者主要表现为非特异性消化不良, 上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状。
适用于脾胃虚寒证。
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4 其他疗法 针灸治疗 饮食治疗 精神心理治疗
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(三)、个人治疗经验
1、在临床上上述证候可单独出现，也可相兼出现， 临床应在辨别单一证候基础上辨别相兼证候。常见 相兼证候有肝郁脾虚证、脾虚气滞证、寒热错杂证 、气阴两虚证、气滞血瘀证、脾虚血瘀证、湿热夹 瘀证等。同时随着病情发展变化，证候也呈现动态 变化过程，临床需认真甄襞细小；粘膜粗糙或呈颗粒状。
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正常胃结构图
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胃镜图片4张（萎缩性胃炎）
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病理组织学诊断
（1） 活检取材： 用于临床，建议取 2～3 块 （胃窦小弯1 块及胃体小弯 1 块，或大弯加取 1 块），用于研究取 5块（胃窦 2 块取自距幽门 2 ～3cm 处的大弯和小弯；胃体 2 块取自距贲门 8cm 处的大弯和小弯，约距胃角近侧4cm；胃角 1 块）。内镜医师应向病理科提供取材部位、内 镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的 联系，取得更多反馈信息。
消瘦、贫血、上腹包块、黑便有报警征象者 要重视
2、 体征：大多无明显体征，有时可有上腹部 轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有舌炎、消瘦 和贫血。
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五、实验室检查
1、胃液分析
5、胃镜检查
2、血清胃泌素含量测定 6、病理组织学检查
3、自身抗体 4、X线钡餐检查
7、HP检测
胃镜、病理组织学检查、HP检测 最常用、最重要
肠化伴轻度不典型增生
重度活动灶状出血
肠化
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HP检测 ①快速尿素酶法； ②组织切片染色； ③细菌培养； ④尿素呼吸试验（13C 或 14C-尿素呼气试
验） ⑤血清抗体测定。
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六、诊 断 CAG的确诊有赖 于胃镜与病理检查, 尤以后者的价值更大
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3.中医病名 CAG临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、
黄芪、党参、炒白术、干姜、茯苓、半 夏、 陈皮、砂仁、
辨 炙甘草。
证 1.5 胃阴不足证 治法:养阴生津,益胃和中。 主方:沙参
论
麦冬汤(《温病条辨》)加减。药物:沙参、麦冬、生地黄、 玉竹、百合、 乌药、石斛、佛手、生甘草。
治
1.6 胃络瘀阻证 治法:活血通络,理气化瘀。 主方:丹参
饮(《时方歌括》)合失笑散(《太 平惠民和剂局方》)加 减。 药物:丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂、 香附、 延胡索、三七粉。
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（一）西医治疗
4、 根除Hp 治疗：适用于Hp 阳性者: ( 1) 胃黏膜 糜烂、萎缩病变的慢性胃炎; ( 2) 有胃癌家族史者; ( 3) 伴糜烂性十二指肠炎者; ( 4) 有消化不良症状 的慢性胃炎。目前推荐方案是铋剂、PPI 加2 种抗 生素组成的四联方案。为克服耐药，提高Hp 根除 率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或 口洁治等形成新的四联疗法。
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病理组织学诊断
（3）萎缩的病理诊断：参考《2006年慢性胃炎上 海共识》,病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活 检显示有固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,而 不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据 病理结果并结合胃镜所见,最后做出萎缩范围和程度 的判断。
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病理组织学图片4张
中度萎缩中度活动
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3 中成药治疗
摩 罗 丹: 每次5～10粒,每日3次。和胃降逆、健 脾、 通络定痛,适用于本虚标实证。
养 胃 舒胶囊: 每次3粒,每日2次。适于气阴两虚证。 气滞胃痛颗粒: 每次5g,每日3次。适用于气滞证; 胃 苏 颗 粒: 15g/次,口服,每日3次。适用于气滞证。 保 和 丸: 每次6g,每日2次。适用于湿滞食积证。 香 砂 六 君丸: 每次9g,每日2次。适用于脾胃虚弱证。 香 砂 养 胃丸: 每次9g,每日2次; 附 子 理 中丸: 水蜜丸6g/次,大蜜丸1粒, 每日2～3次。
有报道CAG每年的癌变率为0.5%～1%,伴有异型 增生时癌变率更高。
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三、发病机制
1、西 医
CAG 的 发 生 是 多 种 因 素 综 合 作 用 的 结 果 。 有 证 据 支 持 H.pylori(Hp)感染为CAG的发病原因,且与CAG活动性改变 及反复难愈有关。此外,与环境因素、宿主对Hp感染反应 性、胆汁反流、上呼吸道慢性炎症、滥用非甾体类药物、 长期不良饮食习惯、吸烟酗酒、免疫、遗传、年龄、高盐 及低维生素饮食等因素有关。目前，由浅表性胃炎发展— 萎缩—肠上皮化生—异型增生—胃癌的发病模式已得到公 认。
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（一）西医治疗
3、 胆汁结合剂：适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有 消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁( 达喜、威地镁) 等，后者 兼有抗酸、保护黏膜作用。 4、 黏膜保护剂：适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明 显者。常用的药物有铋剂( 丽珠得乐、果胶铋等) 、硫 糖铝、康复新液、米索前列醇( 喜克溃) 、复方谷氨酰 胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。
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慢性萎缩性胃炎中医诊治
提 纲：
➢一、概念 ➢二、流行病学 ➢三、发病机制 ➢四、临床表现 ➢五、实验室检查
➢六、诊断 ➢七、治疗 ➢八、疗效评定 ➢九、转归与随访
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一、概念
慢性萎缩性胃炎(CAG) ： 是慢性胃炎的一种类 型,系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减 少,伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生 的一种慢性胃部疾病。CAG已明确定位癌前疾病。 临床缺乏特异性治疗方法。
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（二）中医治疗
1.1 肝胃气滞证 治法:疏肝解郁,理气和胃。 主方:柴胡
1.
疏肝散(《景岳全书》)加减。 药物:柴胡、香附、枳
壳、白芍、陈皮、佛手、百 合、乌药、甘草。
辨
证
1.2 肝胃郁热证 治法:疏肝和胃,解郁清热 主方:化肝煎 (《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减。 药
论
物:柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、 吴茱 萸、乌贼骨、浙贝母、牡丹皮、栀子、甘草