脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录

脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
姓名：不详
性别：不详
年龄：不详
民族：不详
婚姻状态：不详
病史陈述者：患者家属
入院记录：
出生地：不详
职业：不详
入院日期：不详
记录时间：不详
联系方式：不详
可靠程度：不详
主诉：患者有进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天的症状。

现病史：患者在3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重。

曾在“XXX”、XXX等住
院治疗，但症状未见明显改善。

患者于10天前突然智能下降
明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血
管性痴呆”收入我科住院治疗。

患者起病以来，反应迟钝，表
情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。

既往史：患者有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物。

有“膀胱肿瘤”病
史6年余，未予以手术治疗，具体不详。

有“陈旧性肺结核”病
史7年余，具体不详。

否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。

月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：不详。

2、主要症状为进行性智能下降和反应迟钝。

3、查体表现为精神萎靡、怠倦乏力、痴呆状、认知力下降、言语含糊等。

4、专科检查显示认知能力下降，腹部轻压痛，肝、肾区无叩击痛，膀胱刺激征（+），双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高。

二）初步诊断：
1、血管性痴呆；
2、脑梗死后遗症；
3、膀胱肿瘤；
4、陈旧性肺结核。

三）治疗计划：
1、对症治疗，改善症状；
2、综合治疗，促进恢复；
3、密切观察，及时调整治疗方案。

患者家属称患者在3年前患上脑梗死后，出现了记忆力、计算力和智能下降的症状，这些症状持续加重。

患者曾在“XXX”接受治疗，被诊断为“血管性痴呆”，并接受了营养神经、营养脑细胞和改善智能等治疗，但症状并未得到明显改善。

在过去的3年里，患者多次住院治疗，包括在“XXX”和“XXX”，但改善智能、营养脑细胞等治疗均未见效。

10天前，患者突
然出现智能明显下降的症状，记忆力和计算力都明显下降，甚至不认识家人。

患者还表现出反应迟钝、精神萎靡等症状，因此由我院救护车接入院门诊，被收入我科住院治疗。

患者起病以来，表现出反应迟钝、表情淡漠、痴呆、认知功能下降、记忆力严重下降、四肢乏力、不能站立和行走、双膝关节挛缩强直等症状。

稍有咳嗽和咳痰，但无发热、畏寒、胸闷、胸痛、腹痛、腹泻等症状。

患者精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。

患者有“脑梗死后遗症”病史3年余，目前长期服用“阿司匹林肠溶片”和“阿托伐他汀钙”等药物。

患者还有“膀胱肿瘤”病史6年余，未接受手术治疗，具体情况不详。

患者还有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体情况也不详。

患者否认有“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史，也否认有肝炎、结核等病史，外伤和手术史，药物过敏史以及食物过敏史。

患者的预防接种史不详。

1.血管性痴呆：患者有进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝的症状，精神萎靡、怠倦乏力，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降等表现，符合血管性痴呆的临床表现。

2.脑梗死后遗症：患者有脑梗死后遗症病史3年余，长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙等药物，但未提供明确的脑部影像学检查结果，无法确定是否存在新的脑梗死。

3.膀胱肿瘤：患者有膀胱肿瘤病史6年余，但未提供详细的病史和相关检查结果。

4.陈旧性肺结核：患者有陈旧性肺结核病史7年余，但未提供详细的病史和相关检查结果。

4、治疗方案：
1.对于血管性痴呆，应采取综合治疗，包括药物治疗、康复训练等，具体药物和方案需根据患者具体情况确定。

2.对于脑梗死后遗症，应加强药物治疗，控制血压、血脂等指标，同时进行康复训练，促进神经功能恢复。

3.对于膀胱肿瘤，需要进一步明确病情，考虑手术治疗或其他治疗方案。

4.对于陈旧性肺结核，应进行规范化的抗结核治疗，同时加强营养支持和康复训练。

5、随访计划：
对于患者的病情，需要进行长期的随访和管理，包括定期复查和评估，调整治疗方案，加强康复训练等，以提高患者的生活质量和预后。

1.脑出血通常发生在老年人身上，症状包括头晕、剧烈头痛和呕吐。

病情会在数秒钟内急剧恶化，患者可能出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等神经系统体征，严重时可能导致昏迷、消化道出血、脑疝等并发症。

CT扫描可以用于诊断。

2.颅内占位病变如硬膜下血肿、颅内肿瘤和脑脓肿等也会导致偏瘫等症状和体征，需要通过头颅CT或MRI鉴别。

诊疗计划：
1.进行II级护理，饮食应低盐低脂，告知患者家属病情危重，近期出现认知功能突然加重、精神萎靡和乏力等症状，诊断为“血管性痴呆”。

由于患者年龄大、基础疾病多、精神状态差，病情危重，随时可能出现脑卒中等心脑血管疾病并发症，甚至危及生命。

患者及家属表示理解并愿意配合治疗，签字确认。

2.给予辛伐他汀调脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、奥美拉唑抑酸护胃、杏芎氯化钠注射液改善循环、维生素C注射液保护血管、氨基酸注射液补充营养等对症支持治疗，以及推拿、手指点穴等中医康复治疗等。

3.完善相关检查，包括血糖、肝肾功能、凝血四项和心电图等。

4.寻求上级医生的指导治疗。