血液透析的人体容量监测仪
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BM指导的管理对于体液超负荷和易于发生症状的患者均 有改善的结果
A组 (体液超负荷)
透前OH [L] TAFO [L] 透后OH [L]
透前压 [mmHg] (6次治疗平均值)
射血分数 抗高压药物 透析间症状
开始 4,2 ± 0,6 3 ± 0,6 2 ± 1,1
153 ± 17 89 ± 10 51.2 ± 9.8 1,6 ± 1,5 0,7% ± 2,4%
慢性肾病病人发病风险
我们如何改善透析患者的容量管理？
或者 为什么我们在管理患者的血容量过多上做的很 差？
如果你不能评估它 你就不能管理好它
我们如何评估体液状况?
造影技术 • 胸部X光射线 • 超声波心动描记术 •下腔静脉直径
体重改变和临床标志
利钠肽的血清水平
我们如何评估体液状况?
Imaging techniques • Chest x-ray • Echocardiography • IVCD
慢性的盐和容量负荷和产生的高血压引起心脏血管的结构变化－叫做重塑。
血压或容量的重复地或不断地变化引起心室和肌动脉主要通过增加心肌细胞 （左心室肥大）和血管平滑肌（动脉硬化）的数量或大小来作出应对。
LVH (左心室肥大）是心血管疾病发病和死亡的强大的且独立的风险因素，超 过60％的晚期肾病病人中都存在这种风险。
透析患者的容量管理
临床实践中的问题 – 体液
血液透析处方中最基本的也是最有疑问的问题是评估患者干体重 (EDW)。 – 临床医生如何估计一个不断变化的个体? – 多久需要一次新的评估? – “每个病人的干体重必须在试验和误差的基础上测定”且理想的是每两周 评估一次。
钠和容量负荷是引起透析病人发生高血压的主要因素。
管理慢性肾病病人，透析病人……….. 需要精确的人体成分信息
BCM: 生物阻抗光谱
BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS) – 在50个不同的频率测量- 多频 (MF) – 在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频) – 确定全身水含量和细胞外液的电阻。
电压
零频
测量
(细胞作为绝缘体)
~
来自 捷克共和国13个 NephroCare 中心的600个患者 来自8个中新的500个患者 (NDT)
严重脱水
收缩压 [mmHg]
II NDT 13%
Cz 13%
10% NDT 15% I
13% Cz 15%
5% Cz 4%
III
NDT 46% Cz 43%
OH [L]
NDT 10% Cz 11%
体液负载的变化
0.6
P<0.05
0.5
0.4
0.3
Control
0.2
0.1
0
-0.1
-0.2 Active
-0.3
-0.4
左心室肥大进程
14
P<0.05
12
10
8
6
4
n.s.
2
0 Active Control
磁共振X线断层成像, TBK 通过专家临床评估
BCM: 显示参数
它协助临床医生方便地评估临床相关参数：
液体状态地量化:
过多水分 全身水含量 (“V”是透析剂量处方）
(V)
病人值
年龄，性别参考范围
体液管理工具 (FMT)
体液管理工具是一个和BCM一起操作的软件FMT
– 允许通过病人资料卡与BCM交换数据 – 提供一个病人的体液状况和人体成分的概图 – 提供一个基于健康人群的参考范围以判断病人是否需要特殊关照（参考图）
BCM可用于大量的有或者无肾替代治疗的慢性肾病病人
1. 透析前慢性肾衰竭
7. 其它
6. 急性病治疗
2. 腹膜透析-血液透析血液透析前滤过
5. 临床研究
3. 治疗方式的改变 移植
4. 质量监控
BCM
临床经验
CKD阶段的初步数据
在钙250的患者中进行的414 例测量
10%OH
向改善心血管管理迈进：结合血压和体液超负荷的必要性 来自8个欧洲中心的500例血透患病病人
结束 2 ± 0,8 (p<0,001) 0,7 ± 1,0 (p<0,001) -0,7 ± 1,2 (p<0,001)
133 ± 31 (p=0,042) 70 ± 25 (n.s.)
58.4 ± 18 (p<0,05) 1 ± 1,2 (p=0,031)
0,7% ± 2,4%
B组 (不良事件)
透前OH [L] TAFO [L] 透后OH [L]
透前压 [mmHg] (6次治疗平均值)
抗高压药物 低血压 & 抽筋 (在之前的4周内)
开始 0,4 ± 0,8 -1,0 ± 0,9 -2,3 ± 1,2
结束 1,7 ± 0,8 (p=0,004) 0,4 ± 0,6 (p<0,001) -1 ± 0,7 (p=0,010)
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
营养参考图把过多水分和病人的营养状况的信息结合在一起。
建议– 测量间隔？
是
急性患者?
否
每日测量
否
是
体内成分稳定?
心功能不全?
是
否
每周测量
每月两2次测量
BCM:在不同的治疗方式中的应用
0.99 1.06 1.66 0.999 1.6 0.9
2.6
置信低值
0.97 1.03 0.98 0.993 1.2 0.4
2.2
置信高值
1.01 1.08 2.33 1.00 1.95 1.4
3.3
显著性
0.47 <0.001 0.14 0.052 0.03 0.5
0.002
41
容量控制可以转化为心血管上的益处吗？
140
120
27%
100
25.8%
80 6.6%
27.5%
60
-6 -4 -2 ±01,1L 2
4
6
8 10 12 14 16 18 20
水合 [L]
53% 腹透患者体液超负荷 (OH>1.1L)
血液透析对比腹膜透析-身体成分，水合和相关的参数
15% OH
结论：尽管临床上很关注容量状态，但是 仍然有24%的患者具有临床相关的容量超 负荷。执行可靠和临床适用的工具进行容 量状况评估因此变得非常必要。在腹透和 血透患者中获得可对比的容量状况是可能的。
27
有多少患者体液超负荷？
II
13%
I 10% 15%
收缩压 [mmHg]
46% 5%
III
10% IV
严重 脱水
-1,1 L 1,1 L 2,5 L 0
OH [L]
严重 体液超负荷
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg
25% 的血透患者具有严重的体液超负荷 (OH>2,5L)
28
血透人群的一致性
IV
严重体液超负荷
29
欧洲腹透患者BCM研究
UK 2 Centres
B 6 Centres
F 5 Centres
CH 1 Centre
PL 5 Centres
ROM 9 Centres
腹透患者: 水合 & 血压
收缩压 (mmHg)
7% 40% 53%
260 13.5% 240
220
200
180
160
The MORPH (容量超负荷的最小化减少心肌肥大的进程
(Kilmarnock, Glasgow)
• 主动的体液管理 – BCM – 具有算法体液管理计划 • 随机控制试验 (n=40) • 6 个月的体液干涉 & 体液维护周期
• 测量: • 2x 核磁共振成像, 2x 回声 • 2x 胸部X射线 • 2x 48 小时血压, 48 小时心电图
0.8 unadjusted
血透患者体液超负荷的死亡风险
Kaplan Meyer 对比
透析间体重增加 (IDWG)
1.0
IDWG > 2.5 L
0.8
体液超负荷 (FO)
1.0
FO ≤ 2.5 L
0.8
0.6
IDWG ≤ 2.5 L
0.4
0.2
0.6
0.4
FO>2.5 L
0.2
0.0 0
20
40
然而………… 所有的这些不能告诉我们我们需要知道的
细胞外液(EBaCnodFdyc)lw的ineiciga过hl tsicghn多asng体e 液是多少容量(升/公斤)?
Serum levels of natriuretic peptides
生物阻抗波谱法 (BIS) 人体成分监测仪 (BCM)
生物阻抗波谱学设备针对透析患者校准和验证，可 以提供精确的过多的细胞外液的评估
科尔－科尔图
低频电流不能穿过细胞膜,因 此电流只通过细胞外液
体重，年龄，性别 Hanai 模型 = TBW, ECW, ICW
测量原理
传统的身体成分分析
BCM使用的生理三腔模型
三个组成部分
≈ 100% 水
蛋白质+ 矿物质
70% 水
脂类 + 矿物质
20 % 水
ecw
ecw
icw
ecw icw
BCM 参考方法
• 2x 氨基末端脑钠肽前体, 肌钙蛋白 T
• 每周: 体液状况 • 每次治疗 (=72x):
- 相对血容量 - 血温, 电导度 - 症状…
N. Velasco, A. Jardine, P. Chamney, P. Wabel m.s. In preparation
初步结果
Fluid load [Litres] LVMI [g/m2] (MRI) BP [mmHg] (night dipping)
155 ± 27 82 ± 15
0,5 ± 0,8
159 ± 19 (n.s.) 77 ± 9 (n.s.)
0,25 ± 0,45 (n.s.)
25,7% ± 10% 6,9% ± 7,8% (p<0,001)
透析间体重增加和死亡率
Kalantar-Zadeh, Circulation 2009;119:671-679;
在大于500 病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金 标准”进行确认。这些参考方法包括：
细胞外液 细胞内液 全身水含量 肌肉组织含量 脂肪组织含量 人体细胞含量 过多水分
参数
溴稀释
确认
全身钾含量 (TBK) 氘稀释 双能X射线吸光测定法(DEXA)
四成分模型，DEXA，空气置换体积描记术和水下称重
人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量（ATM),肌肉组织含量 （LTM)和过多水分（OH）随着时间的变化。
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在以一段时间 的相关的过多水分。
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
血压前/后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。
把数据保存在资料卡上
输入到体液管理工具
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
把FMT工具 – BCM合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出 更好的超滤和抗高血压因子的处方
BP, ➩OH
BP, OH
under hydrated
➩BP, ➩OH
➩BP, OH hypotension
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
i(t)
使用交流电
中频 (50 kHz) (细胞作为部分绝缘体)
高频 (细胞作为一般导体)
ECW 细胞
ECW 细胞
ECW 细胞
BCM: 技术
BCM使用数学模型和混合方程 (例如科尔－科尔图和Hanai模型)来测定ECW和 ICW(液体) 的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。
高频电流穿过 所有的体内水
透析病人面对的风险因素
风险因素
心血管风险因素
盐摄入 钠负荷过多 液体摄入 错误诊断血容量过多 错误获得血量正常 抗高血压药物 等等………….
水分负荷过多 高血压 LVH CVD
营养风险因素
炎症 营养摄入
胃口降低 蛋白质分解代谢 甲状旁腺功能亢进
胰岛素抵抗 等等………
营养不良 ( 脂肪/肌肉含量 ECV)
血透患者体液状况的指导性优化
这个介入性研究的目标是在大概一年的时间里，指导一 个完整透析中心的患者人群体液状态正常化。
通过BCM对血透患者（n=59）的体液状态经常进行评估 （至少每月一次）。在回顾分析里，患者人群被分为3个 组：体液超负荷组（体液超负荷〉3L；n=12;A组），不 良事件组（在过去的4周里患者具有超过16%的不良事件； n=12;B组）和剩余患者（n=28;C组）
60
时间 [月]
0.0
80 100
0
20
40
60
时间 [月]
80 100
存活率 存活率
40
多变量 Cox 分析
变量
体重 [1/公斤] 年龄 [1/年] 性别 透析时间 [1/年] 糖尿病 [y/n] 透析间体重增加 [<2,5 L / >2,5 L] 体液超负荷 [<2,5L / 2,5 L]
危害比
„在进行长期血透的患者中，体液保持力与心血管死亡率相关“
• 2 年随访 • 13周透析间体重增加(IDWG)的每季平均数 • 未调整过的: IDWG 与更高的存活率相关联 • 调整过的: 危害比 1.3 当 IDWG ≥ 4.0 L (≈5.7% 的体重)
局限性: „…缺少体液超负荷的精确测
量…“
adjusted 1.3
A组 (体液超负荷)
透前OH [L] TAFO [L] 透后OH [L]
透前压 [mmHg] (6次治疗平均值)
射血分数 抗高压药物 透析间症状
开始 4,2 ± 0,6 3 ± 0,6 2 ± 1,1
153 ± 17 89 ± 10 51.2 ± 9.8 1,6 ± 1,5 0,7% ± 2,4%
慢性肾病病人发病风险
我们如何改善透析患者的容量管理？
或者 为什么我们在管理患者的血容量过多上做的很 差？
如果你不能评估它 你就不能管理好它
我们如何评估体液状况?
造影技术 • 胸部X光射线 • 超声波心动描记术 •下腔静脉直径
体重改变和临床标志
利钠肽的血清水平
我们如何评估体液状况?
Imaging techniques • Chest x-ray • Echocardiography • IVCD
慢性的盐和容量负荷和产生的高血压引起心脏血管的结构变化－叫做重塑。
血压或容量的重复地或不断地变化引起心室和肌动脉主要通过增加心肌细胞 （左心室肥大）和血管平滑肌（动脉硬化）的数量或大小来作出应对。
LVH (左心室肥大）是心血管疾病发病和死亡的强大的且独立的风险因素，超 过60％的晚期肾病病人中都存在这种风险。
透析患者的容量管理
临床实践中的问题 – 体液
血液透析处方中最基本的也是最有疑问的问题是评估患者干体重 (EDW)。 – 临床医生如何估计一个不断变化的个体? – 多久需要一次新的评估? – “每个病人的干体重必须在试验和误差的基础上测定”且理想的是每两周 评估一次。
钠和容量负荷是引起透析病人发生高血压的主要因素。
管理慢性肾病病人，透析病人……….. 需要精确的人体成分信息
BCM: 生物阻抗光谱
BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS) – 在50个不同的频率测量- 多频 (MF) – 在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频) – 确定全身水含量和细胞外液的电阻。
电压
零频
测量
(细胞作为绝缘体)
~
来自 捷克共和国13个 NephroCare 中心的600个患者 来自8个中新的500个患者 (NDT)
严重脱水
收缩压 [mmHg]
II NDT 13%
Cz 13%
10% NDT 15% I
13% Cz 15%
5% Cz 4%
III
NDT 46% Cz 43%
OH [L]
NDT 10% Cz 11%
体液负载的变化
0.6
P<0.05
0.5
0.4
0.3
Control
0.2
0.1
0
-0.1
-0.2 Active
-0.3
-0.4
左心室肥大进程
14
P<0.05
12
10
8
6
4
n.s.
2
0 Active Control
磁共振X线断层成像, TBK 通过专家临床评估
BCM: 显示参数
它协助临床医生方便地评估临床相关参数：
液体状态地量化:
过多水分 全身水含量 (“V”是透析剂量处方）
(V)
病人值
年龄，性别参考范围
体液管理工具 (FMT)
体液管理工具是一个和BCM一起操作的软件FMT
– 允许通过病人资料卡与BCM交换数据 – 提供一个病人的体液状况和人体成分的概图 – 提供一个基于健康人群的参考范围以判断病人是否需要特殊关照（参考图）
BCM可用于大量的有或者无肾替代治疗的慢性肾病病人
1. 透析前慢性肾衰竭
7. 其它
6. 急性病治疗
2. 腹膜透析-血液透析血液透析前滤过
5. 临床研究
3. 治疗方式的改变 移植
4. 质量监控
BCM
临床经验
CKD阶段的初步数据
在钙250的患者中进行的414 例测量
10%OH
向改善心血管管理迈进：结合血压和体液超负荷的必要性 来自8个欧洲中心的500例血透患病病人
结束 2 ± 0,8 (p<0,001) 0,7 ± 1,0 (p<0,001) -0,7 ± 1,2 (p<0,001)
133 ± 31 (p=0,042) 70 ± 25 (n.s.)
58.4 ± 18 (p<0,05) 1 ± 1,2 (p=0,031)
0,7% ± 2,4%
B组 (不良事件)
透前OH [L] TAFO [L] 透后OH [L]
透前压 [mmHg] (6次治疗平均值)
抗高压药物 低血压 & 抽筋 (在之前的4周内)
开始 0,4 ± 0,8 -1,0 ± 0,9 -2,3 ± 1,2
结束 1,7 ± 0,8 (p=0,004) 0,4 ± 0,6 (p<0,001) -1 ± 0,7 (p=0,010)
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
营养参考图把过多水分和病人的营养状况的信息结合在一起。
建议– 测量间隔？
是
急性患者?
否
每日测量
否
是
体内成分稳定?
心功能不全?
是
否
每周测量
每月两2次测量
BCM:在不同的治疗方式中的应用
0.99 1.06 1.66 0.999 1.6 0.9
2.6
置信低值
0.97 1.03 0.98 0.993 1.2 0.4
2.2
置信高值
1.01 1.08 2.33 1.00 1.95 1.4
3.3
显著性
0.47 <0.001 0.14 0.052 0.03 0.5
0.002
41
容量控制可以转化为心血管上的益处吗？
140
120
27%
100
25.8%
80 6.6%
27.5%
60
-6 -4 -2 ±01,1L 2
4
6
8 10 12 14 16 18 20
水合 [L]
53% 腹透患者体液超负荷 (OH>1.1L)
血液透析对比腹膜透析-身体成分，水合和相关的参数
15% OH
结论：尽管临床上很关注容量状态，但是 仍然有24%的患者具有临床相关的容量超 负荷。执行可靠和临床适用的工具进行容 量状况评估因此变得非常必要。在腹透和 血透患者中获得可对比的容量状况是可能的。
27
有多少患者体液超负荷？
II
13%
I 10% 15%
收缩压 [mmHg]
46% 5%
III
10% IV
严重 脱水
-1,1 L 1,1 L 2,5 L 0
OH [L]
严重 体液超负荷
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg
25% 的血透患者具有严重的体液超负荷 (OH>2,5L)
28
血透人群的一致性
IV
严重体液超负荷
29
欧洲腹透患者BCM研究
UK 2 Centres
B 6 Centres
F 5 Centres
CH 1 Centre
PL 5 Centres
ROM 9 Centres
腹透患者: 水合 & 血压
收缩压 (mmHg)
7% 40% 53%
260 13.5% 240
220
200
180
160
The MORPH (容量超负荷的最小化减少心肌肥大的进程
(Kilmarnock, Glasgow)
• 主动的体液管理 – BCM – 具有算法体液管理计划 • 随机控制试验 (n=40) • 6 个月的体液干涉 & 体液维护周期
• 测量: • 2x 核磁共振成像, 2x 回声 • 2x 胸部X射线 • 2x 48 小时血压, 48 小时心电图
0.8 unadjusted
血透患者体液超负荷的死亡风险
Kaplan Meyer 对比
透析间体重增加 (IDWG)
1.0
IDWG > 2.5 L
0.8
体液超负荷 (FO)
1.0
FO ≤ 2.5 L
0.8
0.6
IDWG ≤ 2.5 L
0.4
0.2
0.6
0.4
FO>2.5 L
0.2
0.0 0
20
40
然而………… 所有的这些不能告诉我们我们需要知道的
细胞外液(EBaCnodFdyc)lw的ineiciga过hl tsicghn多asng体e 液是多少容量(升/公斤)?
Serum levels of natriuretic peptides
生物阻抗波谱法 (BIS) 人体成分监测仪 (BCM)
生物阻抗波谱学设备针对透析患者校准和验证，可 以提供精确的过多的细胞外液的评估
科尔－科尔图
低频电流不能穿过细胞膜,因 此电流只通过细胞外液
体重，年龄，性别 Hanai 模型 = TBW, ECW, ICW
测量原理
传统的身体成分分析
BCM使用的生理三腔模型
三个组成部分
≈ 100% 水
蛋白质+ 矿物质
70% 水
脂类 + 矿物质
20 % 水
ecw
ecw
icw
ecw icw
BCM 参考方法
• 2x 氨基末端脑钠肽前体, 肌钙蛋白 T
• 每周: 体液状况 • 每次治疗 (=72x):
- 相对血容量 - 血温, 电导度 - 症状…
N. Velasco, A. Jardine, P. Chamney, P. Wabel m.s. In preparation
初步结果
Fluid load [Litres] LVMI [g/m2] (MRI) BP [mmHg] (night dipping)
155 ± 27 82 ± 15
0,5 ± 0,8
159 ± 19 (n.s.) 77 ± 9 (n.s.)
0,25 ± 0,45 (n.s.)
25,7% ± 10% 6,9% ± 7,8% (p<0,001)
透析间体重增加和死亡率
Kalantar-Zadeh, Circulation 2009;119:671-679;
在大于500 病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金 标准”进行确认。这些参考方法包括：
细胞外液 细胞内液 全身水含量 肌肉组织含量 脂肪组织含量 人体细胞含量 过多水分
参数
溴稀释
确认
全身钾含量 (TBK) 氘稀释 双能X射线吸光测定法(DEXA)
四成分模型，DEXA，空气置换体积描记术和水下称重
人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量（ATM),肌肉组织含量 （LTM)和过多水分（OH）随着时间的变化。
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在以一段时间 的相关的过多水分。
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
血压前/后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。
把数据保存在资料卡上
输入到体液管理工具
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
把FMT工具 – BCM合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出 更好的超滤和抗高血压因子的处方
BP, ➩OH
BP, OH
under hydrated
➩BP, ➩OH
➩BP, OH hypotension
BCM 和 体液管理工具 (FMT)
i(t)
使用交流电
中频 (50 kHz) (细胞作为部分绝缘体)
高频 (细胞作为一般导体)
ECW 细胞
ECW 细胞
ECW 细胞
BCM: 技术
BCM使用数学模型和混合方程 (例如科尔－科尔图和Hanai模型)来测定ECW和 ICW(液体) 的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。
高频电流穿过 所有的体内水
透析病人面对的风险因素
风险因素
心血管风险因素
盐摄入 钠负荷过多 液体摄入 错误诊断血容量过多 错误获得血量正常 抗高血压药物 等等………….
水分负荷过多 高血压 LVH CVD
营养风险因素
炎症 营养摄入
胃口降低 蛋白质分解代谢 甲状旁腺功能亢进
胰岛素抵抗 等等………
营养不良 ( 脂肪/肌肉含量 ECV)
血透患者体液状况的指导性优化
这个介入性研究的目标是在大概一年的时间里，指导一 个完整透析中心的患者人群体液状态正常化。
通过BCM对血透患者（n=59）的体液状态经常进行评估 （至少每月一次）。在回顾分析里，患者人群被分为3个 组：体液超负荷组（体液超负荷〉3L；n=12;A组），不 良事件组（在过去的4周里患者具有超过16%的不良事件； n=12;B组）和剩余患者（n=28;C组）
60
时间 [月]
0.0
80 100
0
20
40
60
时间 [月]
80 100
存活率 存活率
40
多变量 Cox 分析
变量
体重 [1/公斤] 年龄 [1/年] 性别 透析时间 [1/年] 糖尿病 [y/n] 透析间体重增加 [<2,5 L / >2,5 L] 体液超负荷 [<2,5L / 2,5 L]
危害比
„在进行长期血透的患者中，体液保持力与心血管死亡率相关“
• 2 年随访 • 13周透析间体重增加(IDWG)的每季平均数 • 未调整过的: IDWG 与更高的存活率相关联 • 调整过的: 危害比 1.3 当 IDWG ≥ 4.0 L (≈5.7% 的体重)
局限性: „…缺少体液超负荷的精确测
量…“
adjusted 1.3