高危儿管理表格

表1 儿童营养性疾病管理登记表
编号姓名性别出生日期年龄家庭住址联系电话评估分度开始管理
日期结案日期转归（痊愈、好转、
转院、失访
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表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产低体重多胎
6个月内喂养史：纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月
既往患病情况：
检查日期年龄
体格检查
评估存在问题指导检查者身高（cm) 体重
（cm)
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结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日
母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无有（药物：计量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳部分母乳配方奶儿童开始添加含铁食物年龄：月
儿童既往患病情况：
检查日期年龄Hb(g/L) 存在问题治疗（药物、计量）指导检查者专业整理分享
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足下肢痉挛
儿童服用VitD: 无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d
儿童既往患病情况：
体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿O型腿
血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D:
X线检查：
检查日期年龄户外互动时间
(小时/日）
存在问题VitD治疗
（品名、计量）
指导检查者
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结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）
编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素或异常情况追访结果专业整理分享
高危儿童专案管理记录编号: 儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
转诊单位：高危因素：既往患病情况：
转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月日
检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检查者专业整理分享
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