结膜炎病例书写基本规范

结膜炎病例书写基本规范
结膜炎是指结膜的感染或炎症，常见于细菌或病毒感染。

为了准确记录患者的病情和治疗过程，医务人员需要按照一定的规范进行病例书写。

以下是结膜炎病例书写的基本规范，以供参考。

Ⅰ. 患者信息
姓名：（患者的真实姓名，如果不方便透露可以使用化名）
性别：（男性/女性）
年龄：（患者的岁数）
联系方式：（患者的手机号码或其他联系方式）
就诊日期：（患者首次就诊的日期）
Ⅱ. 就诊主诉
患者来诊时的主要症状和不适感，如眼红、眼痒、畏光等。

尽量用简洁明了的语言描述。

Ⅲ. 现病史
详细记录患者目前的病情，包括症状的发生时间、程度和持续时间等。

Ⅳ. 既往史
包括患者过去是否有相似症状的病史，以及是否有其他眼部疾病或全身疾病。

Ⅴ. 个人史
记录患者个人生活习惯，如是否需要佩戴隐形眼镜，使用电脑/手机时间等。

Ⅵ. 检查结果
1. 视力检查：包括裸眼视力和矫正视力，用英文表示（如：OD=右眼，OS=左眼，OU=双眼）。

2. 眼科检查：包括检查结膜是否充血、结膜组织是否肿胀、角膜是
否有炎症或溃疡等。

3. 病原学检查：可以根据需要进行细菌培养、病毒核酸检测等。

4. 其他辅助检查：视野检查、眼压测试、角膜地形图等。

Ⅶ. 诊断
根据患者的症状和检查结果，对结膜炎进行准确的诊断。

Ⅷ. 治疗方案
根据患者的具体情况，制定科学、合理的治疗方案。

包括药物治疗、手术治疗（如角膜移植）等。

Ⅸ. 随访与复查
记录首次就诊后的随访情况，包括治疗效果、症状改善程度等。

并
根据需要制定复查计划。

Ⅹ. 注意事项
根据病情需要，提醒患者需要注意的事项，如避免揉眼、禁止佩戴隐形眼镜等。

结膜炎病例书写需要准确、规范，既能记录患者的病情，又能为治疗和随访提供参考依据。

在书写过程中，应保持条理清晰，内容完整准确。

以上是结膜炎病例书写的基本规范，希望对您有所帮助。