不同模式重复经颅磁刺激对脑梗死恢复期上肢运动功能的疗效观察

不同模式重复经颅磁刺激对脑梗死恢复期上肢运动功能的疗效观察
发布时间：2023-03-16T01:19:46.713Z 来源：《医师在线》2022年35期作者：缪永娟1 蒋同伯1* 杨道海1 夏道宽1 许莎莎1
[导读] 目的：探究两种模式经颅磁刺激对脑梗死恢复期患者上肢运动功能疗效的影响。

缪永娟1 蒋同伯1* 杨道海1 夏道宽1 许莎莎1
（1.淮安市中医院，江苏淮安 223000）
摘要：
目的：探究两种模式经颅磁刺激对脑梗死恢复期患者上肢运动功能疗效的影响。

方法: 纳入60例脑梗死患者，随机分成高频刺激组、低频刺激组和对照组，三组均予常规康复治疗，高频刺激组在患侧M1区予间歇性Theta 节律（iTBS）刺激；低频刺激组在健侧M1区予1Hz低频rTMS刺激，对照组不做经颅磁刺激。

每天一次，共两周。

于治疗前、治疗2周、4周后，采集静息状态及动作过程中偏瘫侧肱二、肱三头肌表面肌电信号（均方根值，RMS），并评估Fugl-Meyer 量表上肢部分(FMA-UE)和改良Barthel 指数（MBI）。

结果: 治疗2周、4周后，三组患者的RMSmax值、FMA-UE和MBI分值均显著高于治疗前(P＜0.05)；且高频和低频刺激组上述指标变化较对照组明显(P＜0.05)，高频和低频刺激组间比较无明显差异。

结论: iTBS和1Hz rTMS均可增加脑梗死恢复期患者偏瘫侧上肢肱二和肱三头肌肌力，改善上肢功能，提高生活自理能力，二者疗效相当，且刺激效果会维持一段时间。

关键词重复经颅磁刺激；脑梗死；偏瘫；表面肌电图
脑梗死（cerebral infarction，CI）是一种常见的缺血性脑血管疾病，具有非常高的患病率、残疾率和致死率[1]。

研究表明，3/4左右的患者会存在程度不等的功能障碍，超过一半的患者表现为上肢运动功能障碍，部分丧失生活自理能力，降低生活质量[2]。

由于上肢主要承担精细、复杂、灵活性的动作，由复杂的神经支配，上肢功能恢复一般较下肢缓慢，因而如何更好的改善脑梗死后上肢运动功能是康复医学研究的重点之一。

重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是利用双向调控大脑皮质功能的原理，促进皮质功能重建，促进脑功能恢复[3]，逐渐应用在卒中后偏瘫、认知障碍等方面的评估和治疗中。

本研究基于既往的研究基础，利用表面肌电图（surface electromyography，sEMG）采集肌群活动时释放的生物电信号，探索两种模式 rTMS对脑梗死恢复期患者偏瘫侧上肢功能和生活能力的影响，并进行随访，同时观察经颅磁刺激治疗的副反应，为临床使用推广提供参考。

1 资料与方法
1.1一般资料
选取2021年2月～2022年6月在淮安市中医院康复科住院且符合标准的患者60例。

按照随机数字表法分成高频刺激组、低频刺激组和对照组，研究中高频刺激组有2名，低频刺激组和对照组各有1名患者中途退出，最终有56例患者完成研究，即高频刺激组18例、低频刺激组及对照组均19例。

高频刺激组男7例，女11例，左侧病灶10例，右侧病灶8例，平均年龄（59.00±7.99）岁，平均病程（3.35±0.60）月；低频刺激组男7例，女12例，左侧病灶10例，右侧病灶9例，平均年龄（61.16±7.70）岁，平均病程（3.13±0.57）月；对照组男9例，女10例，左侧病灶11例，右侧病灶8例，平均年龄（60.47±8.44）岁，平均病程（2.95±0.52）月。

三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本实验经淮安市中医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①满足2014年中国脑梗死诊治指南中的诊断标准[4]，且头颅CT/MRI证实存在梗死病灶，首次发病或既往卒中发作后未遗留明显症状；②年龄40～80岁，病程10天～6月，存在一侧上肢运动功能障碍，上肢肌力1～5级；③病情稳定，无意识、认知障碍，能配合实验评估和治疗；④签订知情同意书。

排除标准：①病情不稳定，脑卒中进展或再发；②其他因素导致上肢运动功能受限；③存在严重的心肺等脏器功能不全；④有心脏起搏器、颅内有金属，或者颅骨缺损；⑤存在认知障碍，不能执行指令；⑥服用镇静、抗抑郁等可改变皮层兴奋性的药物；⑦癫痫发作病史，或正在使用控制癫痫的药物；⑧妊娠期；⑨拒绝参加研究或拒签知情同意书。

脱落标准：①研究过程中继发性出血；②出现患侧上肢骨折、脱位等意外；③过程中出现难以缓解的头晕、头痛、肢体活动障碍加重、癫痫发作等不良反应；④因个人原因要求退出研究。

1.3治疗方法
三组均予基础康复治疗，包括药物治疗、偏瘫肢体功能训练、低频脉冲电治疗、上肢MOTOmed、作业疗法、及物理因子疗法等，每天一次，共两周。

药物治疗包括抗血小板聚集、活血化瘀及对症治疗。

经颅磁刺激：使用南京伟思Magneuro型号的磁刺激器，刺激点为健侧或患侧初级运动皮质区（primary motor cortex，M1）。

治疗前先确定刺激位点，即患者放松身体，线圈中心与头皮表面呈相切位置，置于大脑半球M1区，予单脉冲刺激，寻找最小刺激强度下可引起对侧拇短展肌最大运动诱发电（motor evoked potential，MEP）振幅的最佳刺激点，并在体表定位帽上标记好位置。

测量静息运动阈值（rest
motor threshold，RMT）：将线圈置于标记好的刺激点处，予单脉冲刺激，调整刺激强度，直至连续刺激10次中至少50%引出的对侧拇短展肌运动诱发电位的振幅＞50uV的最小刺激强度[5]。

刺激参数：高频刺激组予iTBS刺激(intermittent theta-burst stimulation, iTBS)，刺激强度是患侧80%RMT，治疗时间为3分20秒。

低频刺激组予1HZ低频rTMS刺激，刺激强度为健侧80%RMT，治疗20分钟。

每天治疗1次，持续2周。

对照组仅予常规康复治疗，不接受rTMS。

rTMS治疗均由接受过专业培训的同一研究人员完成。

1.4观察指标
治疗前、治疗2周、4周后，由接受过专业培训的同一研究人员评估表面肌电信号和上肢运动功能量表。

1.4.1简易上肢Fugl-Meyer运动功能评分（Fugl-Meyer Assessment-upper extremity，FMA-UE）[6]:分为反射、肩、肘、腕、手功能等9大项，33小项，每小项包括3级（0,1,2分），总分66分，分值高低代表上肢功能高低。

1.4.2改良巴氏指数（Modified Barthel Index，MBI）[7]:包含大便、小便、上厕所、吃饭、穿衣、上下楼梯、修饰、洗澡、转移、行走10个方面，满分100分，分值高低代表日常生活能力高低。

1.4.3表面肌电信号：利用SA9800生物刺激反馈仪，分别测量静息状态及动作过程中患侧上肢主动屈肘时肱二头肌及伸肘时肱三头肌的均方根值（root mean square value，RMS），重复测量三次，每次间隔放松1分钟，记录最大值。

一定程度内，RMS数值越大表示肌肉收缩时募集的运动单位数量越多，即肌力越大[8]。

1.5统计学分析
采用SPSS 20.0软件进行统计分析。

性别和病灶部位资料是计数资料，三组间比较使用χ2检验。

年龄、病程、RMS、FMA、MBI为计量资料，经正态分布检验，符合正态分布，用（±s）表示，使用配对t检验对治疗前后RMS、FMA、MBI进行组内比较，使用单因素方差分析进行三组组间比较。

以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果
2.1三组患者表面肌电信号指标（RMS）变化
治疗前三组患者患侧上肢屈肘时肱二头肌和伸肘时肱三头肌的RMS值比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

治疗2周、4周后：屈肘时，三组患者肱二头肌的RMSmax值与治疗前相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；伸肘时，三组患者肱三头肌RMSmax值与治疗前相比均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；且高频和低频刺激组变化相比于对照组更显著（P＜0.05）；但高频和低频刺激组组间相比，无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 三组患者患侧FMA-UE及MBI评分变化
治疗前，三组患者FMA-UE和MBI评分相比，均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

治疗2周、4周后，三组患者FMA-UE、MBI 评分与治疗前相比均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；且高频和低频刺激组变化相比于对照组更显著（P＜0.05），但高频和低频刺激组组间相比，无统计学差异（P＞0.05）。

4 讨论
rTMS可通过高频刺激（HF-rTMS）增加病灶侧大脑皮层兴奋性或低频刺激（LF-rTMS）削弱健侧大脑皮层兴奋性的原理，使得双侧大脑半球再次保持均衡，促进神经功能的康复，使脑卒中偏瘫侧肢体功能好转[9]。

Theta爆发式刺激（Theta-burst stimulation, TBS）是一种特殊类型的重复经颅磁刺激，原理与传统经颅磁刺激基本一致，其优点是高频率、低强度、短时间刺激、皮层兴奋性变化维持时间长等
[10]，临床上使用频率多的模式是间歇性theta节律刺激（intermittent TBS, iTBS）。

研究证明iTBS刺激大脑皮质可诱发长时程强化效应，增加脑功能区的兴奋性，产生的效果与HF-rTMS相似[11]。

既往有较多学者采用低频刺激健侧大脑或高频刺激患侧大脑，以及两者联合的刺激方式，探究经颅磁刺激的疗效，评估手段多采用运动诱发电位（MEP）、中枢运动传导时间（CMCT）等指标与量表相结合。

如李菁[12]等将1 Hz rTMS联合镜像疗法治疗脑梗死患者，通过观察MEP、CMCT、FMA、MI指标变化，证明二者联合使患侧上肢功能和日常生活能力好转。

郑金利等[13]研究表明，1 Hz rTMS 联合康复训练可有效缓解中风后肩关节疼痛，改善肩关节活动度及受损上肢运动功能。

既往实验[14]中采用表面肌电图和临床量表结合的方式，评估iTBS及1HZ rTMS对卒中后偏瘫上肢功能的影响，但存在纳入的脑卒中患者包括脑梗死及脑出血两种类型，且病程跨度大、疗程短、未观察远期疗效等不足之处，因此本研究基于既往研究的基础，仅针对恢复期脑梗死患者，采用了生物刺激反馈仪对上肢关键肌群进行表面肌电信号采集，直观且客观反应肌力及肌张力变化，并进行长期随访，观察长期疗效。

研究结果显示，一个疗程结束后，高频及低频刺激组患侧上肢肱二、肱三头肌RMSmax值，以及FMA-UE、Barthel评分均较治疗前明显增加，且与对照组相比，差异显著，此结果与既往研究结果一致，差异更显著。

本研究经过随访4周后，差异仍显著，表明iTBS及1HZ rTMS均能提高脑梗死恢复期患者患侧上肢肱二、肱三头肌肌力，改善上肢运动功能和生活自理能力，且刺激效果会维持一段时间。

最新专家指南指出，理论上TMS最严重的风险是可能诱发癫痫发作，但即使在服用作用于中枢神经系统药物的患者中，这种风险也是低的[15]。

在实验期间，三组患者基本均能适应治疗，未出现严重的不适症状，表明本实验采用的刺激参数是相对安全的，说明重复经颅磁刺激对人体的安全系数较高。

综上所述，iTBS及1HZ rTMS均能有效改善脑梗死恢复期患者偏瘫侧上肢运动功能，并且刺激效果会维持一段时间。

本研究使用的经颅磁刺激参数是相对安全有效的。

本研究存在治疗疗程偏短、刺激模式单一等方面的不足，后期可延长疗程、长期随访，采用不同模式联合刺激，以找寻最合适的刺激参数组合，进一步探索经颅磁刺激的效果和长期疗效。

参考文献
[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂
志,2015,48(4):246-257.
[2]藏君,刘爱贤,王亭亭.经颅磁刺激联合吡拉西坦对老年脑梗死患者认知功能及自主神经的影响[J].山东医药,2021,61(29):65-68.
[3] 李莉霞,黄燕,陈梅,等.重复经颅磁刺激联合康复训练治疗不同
亚型脑梗死患者的临床效果研究[J].心肺血管病杂志,2018,37( 5) : 415-419．
[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂
志,2015,48(4):246-257.
[5]李菁,黄华垚,陈清法,等.低频重复经颅磁刺激联合镜像疗法对脑梗死
患者上肢运动功能恢复的临床研究[J].中国康复,2019,34(12):631-634.
[6] 王丽.不同频率重复经颅磁刺激对卒中后偏瘫患者肢体功能的影响[J]. 河南医学研究,2021,30(1):66-68.
[7] 杨云凤,刘菊华,刘利,等.超低频重复经颅磁刺激治疗老年人急性脑梗死吞咽障碍的疗效及对生存质量的影响[J].海南医学院学报,2020,26(3):214-215.
[8] 洪永锋,干峥,缪永娟,等.脑卒中偏瘫患者双侧上肢肱二三头肌最大等长收缩时的表面肌电分析[J].安徽医学,2018,39(5)：525-528.
[9] 黄步哲,廖亮华,高丽君,等.高频与低频重复经颅磁刺激对脑外伤患者认知功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2019,41(5) : 329-
331．
[10] 朱萍,钟燕彪,徐曙天,等.不同范式重复性经颅磁刺激的作用机制及改善脑卒中后运动功能的研究进展[J].中国康复,2019,34(11):605-609.
[11] 吴秀香,李晓丹,王莉,等.iTBS 经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍随机对照临床研究[J].新疆医科大学学报, 2020, 43(9): 1228-1232.
[12] 李菁,黄华垚,陈清法,等.低频重复经颅磁刺激联合镜像疗法对脑梗死
患者上肢运动功能恢复的临床研究[J] .中国康复, 2019, 34(12): 631-634.
[13] 郑金利,翁萍璇.重复经颅磁刺激联合康复训练对脑卒中后上肢瘫痪患者
肩关节疼痛及上肢运动功能的影响[J].反射疗法与康复医学，2022，3（7）：40-46.
[14] 缪永娟,干峥,沈显山,等.间歇性Theta节律刺激对脑梗死患者偏瘫侧肱二、三头肌表面肌电信号及其功能的影响[J].中国康复医学杂志,2020,35(4):440-446.
[15] 肖长林,潘翠环,陈艳,等.不同频率高频重复经颅磁刺激对缺血性脑卒中患者上肢功能的效果[J].中国康复理论与实践,2019,25(5) : 557-563.。