第四部分舒适与安全-

疼痛的评估工具
－数字评分法jpg －文字描述评定法jpg －视觉模拟评分法 －面部表情图jpg
三、护理措施
1、减少或消除引起疼痛的原因 2、缓解或解除疼痛的方法
－药物止痛（原则） －促进大纤维活动
①按摩与推拿②冷、热疗法③ 针灸止痛 ④经皮神经电刺激疗法（TENS）
药物止痛的原则
❖ 在诊断未明确前，不能随意使用镇痛药 镇痛，以免掩盖症状，延误病情
二、不舒适的原因
❖
❖
身体因素
疾病 姿势和体位不当 活动受限
个人卫生
❖
二、不舒适的原因
❖
焦虑、恐惧
❖
❖ 心理因素 不受关心与尊重
❖
❖
面对压力
二、不舒适的原因
❖
缺乏支持系统
❖
❖
角色适应不良
❖ 社会方面
❖
生活习惯的改变
❖
陌生的环境
二、不舒适的原因
❖
医院的物理环境
❖ 环境方面
❖
医院的社会环境
三、护理不舒适病人的原则
第四部分舒适与安全-
第一节 舒适
一、舒适的概念 二、不舒适的原因 三、护理不舒适病人的原则
一、舒适与不舒适的慨念
❖ 舒适(comfort)：指个体身心处于轻松、满意、自
在、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁状态中的一 种自我感觉。包括： －生理舒适 －心理舒适 －环境舒适 －社会舒适
舒适的表现
❖心理稳定、心情舒畅、精力充沛、 感到安全和完全放松，生理和心理 需要均能得到满足。
各种伤害性刺激 作用 机体受损部位 释放
某些致痛物质
组胺、缓激肽、 5酰-胆羟碱色、胺H、+乙、作用 K+、前列腺素 等
产生
痛觉感受器
沿传入神经传导
痛觉冲动
脊髓
通过
脊髓丘脑束和脊 髓网状束上行
传至 丘脑 投射 大脑皮质 引起 疼痛
（三）疼痛的原因及影响因素
1、疼痛的原因
❖ 温度刺激 ❖ 化学刺激 ❖ 物理损伤 ❖ 病理改变 ❖ 心理因素
❖ 疼痛的特征
1、疼痛是个体身心受到侵害的危险警告 2、疼痛是一种身心不舒适的感觉 3、疼痛常伴有生理、行为和情绪反应 4、相同程度的疼痛因个人耐受的不同出现的反应不同 5、疼痛的形态包括强度、持续时间、节律、性质 6、疼痛有一个明显的强度界限 7、许多疼痛情况是可以治疗的，而且是可以治愈的
（二）疼痛发生的机制
使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过 渡。
心肺疾病引起呼吸困难者 采取半坐卧位的机理
❖ 采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下 肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心 脏负担
❖ 同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔 内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交 换，使呼吸困难的症状得到改善
❖ 被迫卧位：病人意识清晰，也有变换卧位的能力， 因疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位，称之为被 迫卧位。
（一）卧位的性质
❖ 稳定性卧位： －支撑面大，重心低，平衡稳定，病人感 到舒适、轻松。
❖ 不稳定性卧位： －支撑面小，重心较高，难以平衡。病人 为保持一定的卧位，极易造成肌肉紧张、 疲劳和不适。
❖中凹卧位 中凹卧位.jpg
适用范围： -休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改 善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利 于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓 解。
（一）仰卧位
❖屈膝仰卧位 屈膝仰卧位.jpg 适用范围： -腹部检查,放松腹肌便有检查。 -导尿、会阴冲洗等
（二）侧卧位 侧卧位.jpg
二、常用卧位
❖ 仰卧位（supine position） ❖ 侧卧位（side-lying position） ❖ 半坐卧位（fowler position） ❖ 端坐位（sitting position） ❖ 俯卧位（prone position） ❖ 头低足高位（trendelenburg position） ❖ 头高足低位（dorsal elevated position） ❖ 膝胸卧位（knee-chest position） ❖ 截石位（lithotomy position）
【实施】
操作步骤
1、向病人及家属解释及目的及注意事项 2、将各种管道安置妥当 3、根据病情放平床头支架枕头横立 4、移动病人 5、翻身：一人协助病人移向床头法jpg
二人协助病人移向床头法 6、放回枕头，协助病人取舒适卧位，整理床
单位
注意事项
根据病人的意识状态、体重、身体下移的情况及 向床头移动的距离选择移动的方法
（二）舒适卧位的基本要求
❖ 舒适卧位：是指病人卧床时，身体各部位均处于合适的位置， 感到轻松自在，达到完全放松。 －卧床姿势：应尽量符合人体力学的要求。 －体位变换：应经常进行，至少每2h变换一次。 －身体活动：无禁忌证时，患者身体各部位每天均应活 动；改变卧位时应进行全范围关节运动练习。 －受压部位：加强皮肤护理，预防压疮的发生。 －注意保护隐私：根据需要适当地遮盖患者的身体，促 进患者身心舒适。
❖ 辅助用药
（一）仰卧位
❖去枕仰卧位 ❖中凹卧位 ❖屈膝仰卧位
（一）仰卧位
❖ 去枕仰卧位 去枕仰卧位.jpg 适用范围：
-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一 侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。
-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防 颅内压减低而引起的头痛。
（一）仰卧位
❖ 根据卧位的平衡稳定性分为
-稳定性卧位 -不稳定性卧位
（一）卧位的性质
❖ 主动卧位：病人自主采取的卧位，通常病人身体活 动自如，能根据自己的意愿和习惯采取舒适、并能 随意变换卧位。见于病情较轻的病人。
❖ 被动卧位：病人自身无变换卧位的能力，卧于他人 安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度 衰弱、瘫痪的病人。
疼痛程度的分级
❖ 0级：无疼痛
❖ 1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重， 可忍受
❖ 2级（中度疼痛）：疼痛明显、不能忍 受、睡眠受干扰、要求用镇痛药。
❖ 3级（重度疼痛）：疼痛剧烈、不能忍 受、睡眠严重受干扰、需要用镇痛药。
（二）评估方法
询问病史 观察与体格检查(1)面部表情、
身体运动情况 (2)声音 阅读和回顾既往病史 使用疼痛评估工具
第三节 疼痛病人的护理
一、概述 二、护理评估 三、护理措施 四、护理评价
一、概述
（一）疼痛 ( pain )的概念
是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生 的一种令人不快的主观感受，是机体对有 害刺激的一种保护性防御反应。
疼痛是不舒适中最严重的表现形式。
❖疼痛的含义
-痛觉：属于个人的主观知觉体验 -痛反应：个体对疼痛刺激所产生的 一系列生理、病理的变化
3、病人及家属对变换卧位的作用和操作方法 的了解、配合能力等。
协助病人翻身侧卧
【实施】 操作步骤 1、核对姓名、床号 2、向病人及家属解释及目的及注意事项 3、固定床轮 4、协助病人仰卧，将各种管道安置妥当 5、翻身：一人协助病人翻身侧卧法 翻身侧卧.jpg
二人协助病人翻身侧卧法 翻身侧卧.jpg 6、按要求放置软枕 7、记录翻身时间和皮肤情况
药物止痛
❖ 第一阶段 -选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药(阿司匹林、布 洛芬、对氨基酚）。 -主要用于轻度疼痛的患者。
❖ 第二阶段 -选用弱阿片类药（氨酚待因、可待因、曲马朵）。 -主要适用于中度疼痛的患者。
❖ 第三阶段 -选用强阿片类药（吗啡、哌替啶）。 -主要用于重度和剧烈癌痛的病人
药物止痛
积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。
（六）头低足高位 头低足高位.jpg
❖ 适用范围：
-肺部分泌物引流，使痰易于咳 -十二指肠引流术，同时右侧卧位有利于胆汁
引流 -妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂 -跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为
反牵引力
（七）头高足低位头高足低位.jpg
❖ 适用范围：
-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵 引力。
-产妇分娩。
三、卧位的变换
协助病人翻身侧卧
❖ 【目的】：
❖ 协助不能起床的病人更换卧位，使病人感觉 舒适。
❖ 预防并发症。 ❖ 检查、治疗和护理的需要。
协助病人翻身侧卧
【评估】
1、病人的一般情况及需要更换体位的原因 2、病人的生命体征、意识状态、躯体及四肢 活能力。局部皮肤受压情况、手术部位、伤 口及引流情况，有无骨折固定、牵引等情况。
-减轻颅内压，预防脑水肿。 -颅脑手术后的患者。
（八）膝胸卧位膝胸卧位.jpg
❖ 适用范围：
-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。 -矫正胎位不正或子宫后倾。 -促进产后子宫复原。
（九）截石位截石位.jpg
❖ 适用范围：
-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术， 如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。
腹腔、盆腔术后或有炎症者 采取半坐卧位的机理
❖ 采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感 染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱， 故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。同 时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。
❖ 腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口 缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切 口愈合。
觉舒适、安全，无并发症。 3、病人受压皮肤情况得以改善。 4、护患沟通有效】 协助滑向床尾而自己不能移动的病人
移向床头，恢复正常而舒适的卧位。
【评估】
1、病人的意识状态、体重、身体下移的情况 及向床头移动的距离。 2、病人的身体活动的情况，是否能配合操作。 3、有无输液、引流管、石膏或夹板固定，如 有则应注意保护肢体。
注意事项
1、据病情及皮肤受压情况确定翻身间隔 时间。
2、病人身上带有各种管道，翻身前后要 妥善安置保持通畅，防止脱落、移位、 扭曲、受压。
3、手术病人翻身前检查伤口敷料，翻身 时要特别对待颅脑手术后的病人、骨牵 引的病人、石膏固定、伤口较大的病人。
4、翻身时，护士应注意节力的原则。
【评价】
1、病人或家属明确翻身目的并配合。 2、护士动作轻稳、节力、协调，病人感
2、影响疼痛的因素
患者因素
（1）年龄 （2）社会文化背景 （3）个人经历 （4）心理特征 （5）注意力 （6）情绪 （7）疲乏
治疗及护理因素
二、护理评估
（一）评估的内容：除患者的一般情况外，应重点评
1、疼痛的部位伴随症状 2、疼痛的时间 3、疼痛的性质 4、疼痛的程度（四级） 5、疼痛的表达方式 6、疼痛的各种因素 7、疼痛对病人的影响
病人身上带有各种导管，移动前后要妥善安置保 持通畅，防止脱落、移位、扭曲、受压。
在操作过程中应将患者身体稍抬起再行翻身，切 忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；
【评价】
病人上移达到预定的高度。 病人感觉舒适、安全。 护士动作轻稳、节力、协调，未造成病人
皮肤损伤。 护患沟通有效，病人乐意接受操作。
❖ 适用范围：
-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查 等
-臀部肌内注射（上腿伸直，下腿弯曲） -预防压疮
（三）半坐卧位半坐卧位.jpg半坐卧 位.jpg
❖ 适用范围：
-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可 减少局部出血。
-心肺疾病引起呼吸困难的患者。机理 -腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。机理 -疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，
（四）端坐位 端坐位.jpg
❖ 适用范围：
-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作 的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日 夜端坐。
（五）俯卧位 俯卧位.jpg
❖ 适用范围：
-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。 -脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧
或侧卧的患者。 -胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容
❖预防为主，促进病人舒适 ❖加强观察，及时发现不舒适的原因 ❖采取有效措施，消除或减轻不适 ❖互相信任，给予心理支持
第二节
一、概述 二、常用卧位 三、卧位的变换
卧位
（一）卧位的性质
❖ 根据病人的活动能力（自主性）分为
-主动卧位（active lying position） -被动卧位（passive lying position） -被迫卧位（compelled lying position）
❖ 对慢性疼痛的病人应掌握疼痛发生规律， 在疼痛发生前给药比疼痛发生后给药效 果好且剂量小
❖ 大剂量用药止痛时，当疼痛缓解或停止 时应及时停药，防止副作用、耐药性、 成瘾性
药物止痛
❖ WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法
• 三阶梯疗法目的：逐渐升级，合理应用镇 痛剂来缓解疼痛
• 三阶梯疗法原则：按药效的强弱依阶梯顺 序使用；使用口服药；按时、联合服药； 用药剂量个体化