后正中入路显微手术治疗椎管内肿瘤24例的临床效果

㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀研究后正中入路显微治疗椎管内肿瘤的临床效果及随访结果㊂方法㊀选取南京医科大学附属南京医院２０１６年１月至２０１８年１２月收治的椎管内肿瘤２４例，包括颈椎４例，胸椎１１例，腰椎７例，胸腰椎２例㊂其中髓外硬膜下肿瘤２１例，髓内肿瘤３例㊂术前ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分Ⅰ级７例，Ⅱ级１２例，Ⅲ级３例，Ⅳ级２例㊂均采取后正中入路显微手术，根据肿瘤生长特点，１１例采用半椎板入路，１３例采用全椎板入路手术㊂术中借助电生理监测皮质脊髓束电位变化，所有肿瘤均在显微镜下切除㊂结果㊀术后全切除２１例，其中髓外１９例，髓内２例；次全切除３例，其中髓外２例，髓内１例㊂２４例患者术后症状均得到不同程度缓解㊂术后２周（出院时），２４例患者的ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分：Ⅰ级１５例，Ⅱ级２例，Ⅲ级３例，Ⅳ级４例，与术前评分比较无明显差异（Ｚ＝０ ７９１，Ｐ＝０ ４２９）㊂但有３例症状加重㊂末次随访时（平均术后６个月），２４例患者的ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分Ⅰ级１６例，Ⅱ级７例，Ⅲ级１例，Ⅳ级０例，优于术前，差异有统计学意义（Ｚ＝３ ４１９，Ｐ＝０ ００１）㊂３例症状加重患者的症状均有不同程度缓解㊂１例髓外肿瘤随访１年余复发，予以再次手术切除㊂结论㊀后正中入路切除椎管内肿瘤时，采用正确的显微切除技巧，合适的椎板暴露及电生理监测，必要时行椎弓根内固定等，有助于提高术中对脊髓和神经根功能的保护，维持术后脊柱稳定性，从而保证手术疗效㊂
ʌ关键词ɔ㊀椎管内肿瘤；㊀后正中入路；㊀电生理监测；㊀半椎板切除；㊀脊柱重建
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４１３６．２０２０．０６．０１９
文章编号：１６７４－４１３６（２０２０）０６－０５７６－０５
Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ２４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌｔｕｍｏｒｓ㊀ＷＵＷｅｉｎｉｎｇ１，ＲＵＩＸｉａｎｇｙｕ３，ＴＩＡＮＷｅｉ３，ＷＡＮＧＧａｎｇｒｕｉ２，ＷＵＹｏｕｚｈｉ１．（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏ⁃ｐｅｄｉｃｓ，ＮａｎｊｉｎｇＦｉｒｓｔｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００６，Ｃｈｉｎａ；３．ＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉ⁃ｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１００１６，Ｃｈｉｎａ）
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＵＹｏｕｚｈｉ，Ｅｍａｉｌ：６４６４７６７１０＠ｑｑ．ｃｏｍ
ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｕｍｏｒｉｎｓｐｉｎａｌｃａｎａｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ａｔｏｔａｌｏｆ２４ｃａｓｅｓｗｉｔｈｔｕｍｏｒｉｎｓｐｉｎａｌｃａｎａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１６ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１８ｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ４ｔｕｍｏｒｓｌｏｃａｔｅｄｉｎｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｉｎｅ，１１ｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ，７ｔｕｍｏｒｓｉｎｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ，ａｎｄ２ｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｏ⁃ｒａｃｏｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ．Ｔｈｅｓｅｗｅｒｅａｌｓｏ２１ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒａｎｄ３ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒ．ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＭｃＣｏｒｍｉｃｋｓｃｏｒｅｓ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ７ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅠ，１２ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅡ，３ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅢ，ａｎｄ２ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅣｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｂｙｏｐｅｎｉｎｇｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｂａｃｋｅｎ⁃ｔｒｙａｎｄｒｅｍｏｖｉｎｇｈａｌｆ（１１ｃａｓｅｓ）ｏｒｗｈｏｌｅｌａｍｉｎａ（１３ｃａｓｅｓ）ｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｃｈｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｔｕｍｏｒｇｒｏｗｉｎｇ．Ｕｓｉｎｇｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｔｏｒｅｃｏｒｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｃｈａｎｇｅｓｏｆｃｏｒｔｉｃｏｓｐｉｎａｌｔｒａｃｔｉｎｉｎｔｒａｏｐ⁃ｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ．Ａｌｌｔｕｍｏｒｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄｕｎｄｅｒｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ２１ｃａｓｅｓｏｆｔｏｔａｌｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃ⁃ｔｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１９ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒａｎｄ２ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒ，ａｎｄ３ｃａｓｅｓｏｆ
ｓｕｂｔｏｔａｌｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｗｉｔｈ２ｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒｓａｎｄ１ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒ．Ｔｈｅｓｅ２４ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄＭｃＣｏｒｍｉｃｋｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅ２ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｇｒａｄｅⅠｉｎ１５ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｇｒａｄｅⅡｉｎ２，ｇｒａｄｅⅢｉｎ３ａｎｄｇｒａｄｅⅣｉｎ４，ｗｈｉｃｈｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｃｏｒｅ（Ｚ＝０ ７９１，Ｐ＝０ ４２９），ｂｕｔａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｂｙ３ａｇｇｒａｖａｔｉｏｎｓｏｆｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｓｙｍｐｔｏｍｓ．Ｂｕｔａｔｌａｔｅｓｔｆｏｌｌｏｗｕｐ，ｔｈｅｓｃｏｒｅ２４ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ（Ｚ＝３ ４１９，Ｐ＝０ ００１），ｗｉｔｈｇｒａｄｅⅠｉｎ１６，ｇｒａｄｅⅡｉｎ７，ｇｒａｄｅⅢｉｎ１ａｎｄｇｒａｄｅⅣｉｎ０．Ｔｈｅｓｅ３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｗｏｒｓｅｓｙｍｐｔｏｍｓｒｅｓｔｏｒｅｄｉｎｖａｒｙｉｎｇｄｅ⁃ｇｒｅｅ．Ｏｎｅｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒｗａｓｒｅｓｅｃｔｅｄｂｅｃａｕｓｅｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒ１ｙｅａｒ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀Ｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌｃａｎａｌｔｕｍｏｒｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．Ｉｔｉｓｂｅｎｅｆｉｔｆｏｒｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇｉｎｔｒａｏｐｅｒ⁃ａｔｉｖｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄａｎｄｎｅｒｖｅｒｏｏｔｆｕｎｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｓｐｉｎａｌｓｔａｂｉｌｉｔｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｒｅ⁃ｄｕｃｉｎｇｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｓｐｉｎａｌｄｅｆｏｒｍｉｔｙａｎｄｓｃａｒａｄｈｅｓｉｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ｗｉｔｈｃｈｏｏｓｉｎｇｔｈｅｒｉｇｈｔｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙ，ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ｐｅｄｉｃｌｅｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｉｆｎｅｃｅｓｓａｒｙａｎｄｓｏｏｎ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅｃｏｒｒｅｃｔｓｋｉｌｌｅｄｍｉ⁃ｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｋｅｙｆａｃｔｏｒｆｏｒａｓｓｕｒｉｎｇｇｏｏｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ．
ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌｔｕｍｏｒ；㊀Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈ；㊀Ｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ；㊀Ｈｅｍｉｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｓｐｉｎａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
㊀㊀椎管内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的１３％ １６％，其可发生在椎管内的任何位置，根据生长部位的不同，可将椎管内肿瘤分为硬膜外肿瘤㊁髓外硬膜内肿瘤及髓内肿瘤㊂椎管内肿瘤常进展缓慢，病程较长，一般以压迫脊髓和神经根引起疼痛为首发症状，其次是感觉和运动障碍，大小便功能障碍㊂尽可能的手术全切是提高椎管内肿瘤预后的关键方案［１］㊂手术方式常规行后正中入路，包括全椎板开放入路和半椎板开放入路㊂随着显微外科手术的理念更新和术中电生理监测手段的发展，手术从追求全切逐渐转为保证功能同时尽可能多切，降低术后并发症㊂总结归纳椎管内显微手术的经验技巧有助于提高椎管内肿瘤的手术质量㊂我院神经外科近两年已采取后正中入路显微手术治疗椎管内肿瘤患者２４例，效果较好，报道如下㊂
１　资料与方法
１ １㊀临床资料㊀选取南京医科大学附属南京医院神经外科２０１６年１月至２０１８年１２月收治的椎管内肿瘤患者２４例㊂纳入标准：腰椎磁共振检查提示椎管内占位，无手术禁忌的患者㊂排除标准：存有脑部病灶引起的肌力下降㊁感觉麻木等神经功能障碍者㊂２４例中男６例，女１８例；年龄１７ ８６（５６ ０ʃ１４ ６）岁㊂病程２个月 ４年，平均病程１１ ８个月㊂临床表现：神经根痛１８例，感觉异常１１例，运动障碍１６例，排尿障碍５例㊂病灶部位：颈椎４例，胸椎１１例，腰椎７例，胸腰椎２例㊂其中髓外硬膜下肿瘤２１例，髓内肿瘤３例㊂单发肿瘤２２例，多发肿瘤２例㊂所有患者术前均行增强磁共振检查，明确肿瘤累及部位㊁脊髓受压移位㊁椎间孔扩大㊁骨质侵蚀及椎体破坏等征象㊂
１ ２㊀手术方法㊀２４例全部采用后正中入路，术前采用Ｘ线定位，将美蓝注射于病灶所在椎体棘突，便于术中辨识㊂１１例监测运动诱发电位（ＭＥＰ），将电极置于合适位置，按照说明书设置刺激频率㊁强度和持续时间，麻醉尽量减少肌松剂的使用㊂诱发电位波幅下降超５０％以上报警㊂以病灶为中心作后正中直切口㊂根据病灶大小及部位，选择合适的暴露范围㊂当病灶较小㊁偏于一侧时，可分离一侧椎旁肌肉，半侧椎板牵开暴露，关节突内侧骨质用金刚钻开槽，向内侧铣除至棘突根部分骨质㊂清理黄韧带及硬膜外脂肪，形成手术骨窗㊂当病灶瘤体较大，单侧显露较为困难，为完整切除则行全椎板暴露，铣除范围为双侧关节突内侧，轻撬离断椎板，切除上下节段的棘上及棘间韧带，完整取下椎板㊂本组中１１例行半椎板暴露，１３例行全椎板暴露㊂正中切开硬脊膜并向两侧悬吊，缓慢释放脑脊液后即可完成暴露㊂病灶切除后连续严密缝合硬脊膜，硬膜外予以脊柱膜贴敷㊂查无脑脊液渗出后行椎板复位，全椎板暴露超过３个节段者，需行椎弓根螺钉内固定㊂严密缝合椎旁肌㊁皮下组织和皮肤，不留死腔㊂若缝合严密，止血彻底，无需放置引流管㊂术后常规行激素及扩血管药物治疗以改善脊髓微循环等，早期下床活动，戴颈托或胸腰束带制动２ ３个月㊂
１ ３㊀随访及脊髓功能评估方法㊀采用门诊复诊㊁电话随访等方式获得患者ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分㊂ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分共分为４级［２］：Ⅰ级：神经
功能正常，轻度局灶功能异常，但不影响患肢肢体功能，轻度痉挛或反射异常，步态正常；Ⅱ级：感觉运动损害的表现影响患肢肢体功能，轻度到重度步态费力，严重的疼痛或感觉迟钝影响患者的生活质量，但仍然能独立行走；Ⅲ级：比较严重的神经功能损害，需要手杖支持辅助行走，或明显的双上肢功能损害，可以或者不能自理；Ⅳ级：十分严重的神经功能损害，无法行走，需要轮椅，或者手杖助行合并双上肢功能损害，不能独立活动，需要依靠他人辅助㊂术后症状根据ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分分为缓解（级别降低）㊁无变化（级别无改变）及加重（级别升高）㊂
１ ４㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２２ ０软件对术前术后ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分进行Ｗｉｌｃｏｘｏｎ符号秩和检验，Ｐ＜０ ０５为差异有统计学意义㊂
２　结果
２４例患者的肿瘤均于显微镜下切除，肿瘤横截面若占据超半个椎管以上，选择全椎板暴露；反之则半椎板暴露㊂若肿瘤纵截面超过３个椎体节段以上，则需要暴露多个节段椎板，切除完成后行椎弓根螺钉内固定（见图１）㊂手术时间９０ ２４０ｍｉｎ，平均（１４３ ６ʃ３１ ７）ｍｉｎ㊂行全切除２１例（８７ ５％），其中髓外１９例，髓内２例；次全切除３例（１２ ５％），其中髓外２例，髓内１例㊂髓外肿瘤与脊髓粘连较紧，肿瘤质地偏硬，无法全切；髓内肿瘤分界欠清，切除过程中出现电生理监测变化故残留部分㊂术后病理显示：神经鞘瘤１２例，脊膜瘤６例，室管膜瘤２例，星形细胞瘤１例，脂肪血管瘤１例，副神经节瘤１例，神经纤维瘤１例㊂
术后２周（出院时），２４例患者的ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能分级：Ⅰ级１５例，Ⅱ级２例，Ⅲ级３例，Ⅳ级４例，与术前评分比较，可见Ⅱ级患者明显减少，Ⅰ级患者增多，常见于肌力和神经根痛的改善，但有３例症状加重，故影响整体效果，Ｗｉｌｃ⁃ｏｘｏｎ符号秩和检验未见明显差异（Ｚ＝０ ７９１，Ｐ＝０ ４２９，表１）㊂术后伤口延迟愈合３例，无硬膜内出血和感染患者㊂
２４例患者均完成术后随访，随访时间３ ４８个月，平均６个月㊂末次随访ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能分级：Ⅰ级１６例，Ⅱ级７例，Ⅲ级１例，Ⅳ级０例，与术前差异有统计学意义（Ｚ＝３ ４１９，Ｐ＝０ ００１，表１）㊂３例症状加重患者均有不同程度缓解
㊂
１Ａ：矢状面显示椎管内长度涉及４个半椎体的巨大神经鞘瘤（红色箭头所指高度信号影为肿瘤）；１Ｂ：冠状面显影巨大神经鞘瘤占据全椎管，病灶占据整个椎板下的空间，单侧椎板暴露较困难（红色箭头所指高度信号影为肿瘤）；１Ｃ：横截面上显示脊髓被肿瘤推挤到一侧几乎被压扁（红色箭头所指高度信号影为肿瘤）；１Ｄ：矢状面显示椎管内长度涉及４个半椎体的巨大神经鞘瘤切除完全（红色箭头所指为原肿瘤所在位置，上下椎体行椎弓根螺钉内固定）；１Ｅ：冠状面显示巨大神经鞘瘤完全切除后表现（红色箭头所指为肿瘤所在位置，未见肿瘤残余强化，脊髓受压恢复）；１Ｆ：横截面显示巨大神经鞘瘤完全切除后表现（红色箭头所指全椎板暴露切除）㊂
图１㊀典型病例（３８岁，女性，Ｔ８ Ｔ１２胸段神经鞘瘤）
的术前（１Ａ １Ｃ）和术后（１Ｄ １Ｆ）磁共振增强影像
表１㊀患者手术前后ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能分级（ｎ＝２４）
时间
ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级术前７１２３２
术后２周１５２３４
末次随访１６７１０３例症状加重患者中１例是Ｔ４节段神经鞘瘤，脊髓长期受压，术中减压后有缺血再灌注损伤及术中牵拉㊂切除后出现较长时间的双下肢活动不能，随访８月余肌力恢复正常；１例是Ｃ７椎管内外沟通性神经鞘瘤，因与脊髓粘连较紧，术后出现一侧肢体活动不能，随访１２个月肌力恢复至术前３级；１例Ｌ３马尾神经鞘瘤因肿瘤较硬且与周围神经根粘连较紧，未能全切，术后出现感觉括约肌障碍伴大小便失禁，随访１２个月大小便失禁症状缓解，但神经痛症状未见明显改善（表２）㊂所有患者远期均无脑脊液漏㊁脊柱后凸畸形及脊髓栓系等并发症㊂１例未全切的髓外肿瘤术后随访１年余发现复发并予以再次手术切除㊂
表２㊀３例症状加重患者的临床资料
患者序号年龄（岁）部位
脊髓与
肿瘤位置
肿瘤纵长
（ｃｍ）肿瘤质地切除程度术前
评分∗
术后２周
评分∗
随访
时间
末次随访
评分∗
疗效
评价
１７１Ｔ４ ５腹位３ ０韧全切Ⅱ级Ⅳ级８个月Ⅰ级缓解２６６Ｃ７ ８侧位３ ５韧全切Ⅱ级Ⅳ级１２个月Ⅱ级无变化３５７Ｌ３ ５侧腹位６ ０硬次全切Ⅱ级Ⅲ级１２个月Ⅱ级无变化注：∗评分为ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分
３　讨论
椎管内肿瘤通常包绕或毗邻脊髓和神经根，手
术时需要在这些重要结构内和边缘操作，笔者结合
近年工作经验，总结出下述手术技巧：①分离椎旁
肌肉应保护关节囊，卸下椎板时避免波及关节突，
避免术后脊柱畸形㊂②切开硬脊膜后注意保护蛛
网膜完整，防止脑脊液过快流出造成脊髓疝出和下
腔出血㊂③最大限度降低吸引器的吸力，减少双极
电凝热量至６ ８焦耳㊂④避免过度牵拉脊髓和神
经根，出血时予以棉片轻压，尽量减少电凝烧灼次
数㊂尤其胸髓Ｔ４ Ｔ６节段，因血供较差，灼烧此节
段的微小血管常导致术后较长时间的截瘫［３］，本组１例Ｔ４节段神经鞘瘤患者术后出现双下肢瘫痪，可能与术中此部位止血过度有关㊂⑤松解肿瘤周围
的蛛网膜，小的肿瘤予以整块切除，大的肿瘤分块
切除，质韧病灶予以激光刀辅助切除㊂⑥肿瘤切除
后予以温生理盐水冲洗残留物和出血，松解受压脊
髓部位的蛛网膜粘连部分，能有效降低术后发生脊
髓栓系及脊髓空洞等并发症㊂⑦用５⁃０的ｐｏｌｙ线严
密缝合硬脊膜，使用人工脊柱膜补片覆盖于硬脊膜
上，逐层关闭肌肉㊁皮下软组织及皮肤，可减少术后
脑脊液渗漏及脊髓栓系并发症㊂
神经鞘瘤的神经根可贯穿或毗邻肿瘤㊂贯穿
型载瘤神经基本瘤化，切除后并无功能损伤㊂毗邻
过路神经原则上尽量保留，应锐性分离，避免过度
牵拉［４］㊂尤其注意颈膨大和腰膨大支配四肢活动的神经根，应仔细剥离肿瘤与神经根，不可盲目全切而破坏神经根［５］㊂肿瘤生长于脊髓背侧或马尾部，硬脊膜剪开即可暴露㊂而生长于脊髓腹侧，需剪断部分齿状韧带暴露，必要时磨除部分椎弓根及关节突，从侧方充分暴露病灶，予以分块切除㊂关节突磨除应慎重，如果必须磨除，应于术后行内固定㊂脊膜瘤的血供源于硬脊膜，对硬脊膜的正确处理可以有效降低术中出血和术后肿瘤复发，对于基底位于脊髓背侧，环状切开肿瘤边缘的硬脊膜可降低肿瘤血供，再予以人工硬膜修补；对于基底位于脊髓腹侧，因暴露困难，应选择灼烧肿瘤促其缩小，再从硬脊膜上剥离，最后灼烧附着点硬脊膜［６］㊂髓外肿瘤因与脊髓分界清，若肿瘤残留极容易复发，应做到全切㊂当然若术中因肿瘤包绕血管或神经无法做到全切者，应行磁共振成像严密监测肿瘤生长情况，必要时行放射治疗㊂本组２例未能全切的髓外肿瘤，１例术后复发，予以再次手术㊂
术中运用体感诱发电位（ＳＥＰ）监测脊髓后束的感觉传入功能，ＭＥＰ监测皮质脊髓束功能，能够提高脊髓手术操作的安全性，但单一使用ＳＥＰ不能反映运动功能，对单个脊神经刺激反应较差；单一使用ＭＥＰ则存在受麻醉时神经肌肉阻滞影响较大的缺点［７⁃８］㊂有研究建议综合使用ＳＥＰ和ＭＥＰ可提高脊髓手术全切率和功能保护［９］㊂本组髓外肿瘤患者中有９例采用ＭＥＰ监测，术后均未出现功能障碍，而未采用ＭＥＰ监测的１２例患者中有２例神经鞘瘤，因肿瘤偏硬，与脊髓存在明显粘连以及牵拉时力度偏大，造成术后脊髓较长时间内的功能障碍㊂髓内肿瘤最常见的为室管膜瘤，其次为星形细胞瘤［１］㊂手术切除仍是治疗髓内肿瘤的主要手段㊂手术切除的难易度取决于肿瘤与脊髓之间是否有明确的分界面㊂通常从脊髓后正中髓沟进入，术后一般只造成深感觉功能障碍，后续行康复锻炼均能短期内恢复功能［１０］㊂若肿瘤已经突出脊髓表面，应从肿瘤最接近脊髓表面的无血管处进入㊂若肿瘤位置较深，脊髓切开后查找困难，可以借助术中超声辅助定位㊂切除原则从瘤体中心分块切除，向四周及底部接近正常脊髓界面，囊变仅做引流处理，而不切除囊壁［１１］㊂星形细胞瘤常分界不清，颜色与正常脊髓接近，需要术者根据经验判断是否到界㊂电生理监测下行髓内肿瘤切除具有更高的安全性㊂因后正中髓沟的切开操作，干扰脊髓后束传导，ＳＥＰ往往假阳性率较高，ＭＥＰ更能直接反映脊髓运动束的功能㊂同时比起传统的电极置入效应肌群的ＭＥＰ，将电极放置入硬脊膜下（外）所显示的Ｄ波
ＭＥＰ，不受全身麻醉或肌松药的影响，常常与肌肉ＭＥＰ联用［１２］㊂研究表明术中的肌肉ＭＥＰ完全消失且Ｄ波幅度下降达到５０％，术后将会有较长时间的运动功能缺损［１３］㊂故术中发生肿瘤组织辨识不清或监测运动电位改变，建议立即停止手术，做部分切除，术后行放化疗㊂肿瘤切除后脊髓内严密止血㊂本组中３例髓内肿瘤有２例行ＭＥＰ监测，１例未行，术后运动功能均良好，本体感觉障碍在３个月内均得到不同程度缓解㊂
术后必须重视脊柱稳定性重建，研究显示全椎板切除会影响腰椎的稳定性［１４］，故对于脊髓一侧的髓外肿瘤，笔者采用半椎板入路切除，仅分离椎旁肌，棘突予以保留㊂优势在于术后对脊柱稳定性的影响小，无需内固定，也可降低手术区周围瘢痕增生所致的医源性椎管狭窄的发生概率㊂当病灶位置居中或较大时，盲目追求半椎管入路切除会导致操作视野受限，过度牵拉脊髓造成术后严重的功能障碍，仍应采用传统全椎板切除入路进行手术㊂术后根据暴露椎体节段来决定重建方式，一般当ȡ３个椎体的全椎板暴露，术中使用椎弓根螺钉内固定，＜３个椎体的全椎板暴露，可使用连接片和钛钉行椎板复位，其主要目的是降低医源性椎管狭窄的发生率［１５］；本组患者中有２例因节段较多，术中行内固定；其余均行半（全）椎板暴露＋椎板复位，术后随访均无脊神经牵拉痛和脊柱后凸畸形表现㊂综上所述，对于椎管内肿瘤，在追求全切的同时，应重视对术中脊髓和神经根功能的保护，以及术后脊柱稳定性的维持㊂采用合适的椎板暴露，正确的显微切除方式，术中电生理监测，以及术后椎体重建方法等均可提高手术切除的精准度和安全性，减少脊髓神经损伤，降低术后并发症㊂
参考文献：
［１］㊀ＧｒｉｍｍＳ，ＣｈａｍｂｅｒｌａｉｎＭＣ．Ａｄｕｌｔｐｒｉｍａｒｙｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＥｘｐｅｒｔＲｅｖＮｅｕｒｏｔｈｅｒ，２００９，９（１０）：１４８７⁃１４９５．［２］㊀ＭｃＣｏｒｍｉｃｋＰＣ，ＴｏｒｒｅｓＲ，ＰｏｓｔＫＤ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｅｐｅｎｄｙ⁃ｍｏｍａｏｆｔｈｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７２（４）：
５２３⁃５３２．
［３］㊀ＣｏｌｍａｎＭＷ，ＨｏｒｎｉｃｅｋＦＪ，ＳｃｈｗａｂＪＨ．Ｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌｙａｎｄｉｔｓｓｕｒｇｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＡｍＡｃａｄＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇ，２０１５，２３（１０）：５８１⁃５９１．
［４］㊀宋德勇，刘毅，禤天航，等．手术治疗椎管内神经鞘瘤５８例［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１７，２２（８）：５７１⁃５７２．［５］㊀ＳａｆａｅｅＭ，ＰａｒｓａＡＴ，ＢａｒｂａｒｏＮＭ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｒｌｏ⁃ｃａｔｉｏｎ，ｅｘｔｅｎｔｏｆｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄｎｅｕｒｏｆｉｂｒｏｍａｔｏｓｉｓｓｔａｔｕｓｗｉｔｈｃｌｉｎｉ⁃ｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｒ２２１ｓｐｉｎａｌｎｅｒｖｅｓｈｅａｔｈｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏ⁃ｃｕｓ，２０１５，３９（２）：Ｅ５．
［６］㊀桂松柏，李储忠，朴明学，等．脊膜瘤的显微手术治疗［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２０１０，１５（３）：１０９⁃１１１．［７］㊀ＷａｎｇＹＺ，ＬｉＧＳ，ＬｕｋＫＤＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｏｎｅｎｔａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｏｍａｔｏ⁃ｓｅｎｓｏｒｙｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓｆｏｒｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙｌｏｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｃｉＲｅｐ，２０１７，７（１）：２３５１．
［８］㊀ＬａｋｏｍｋｉｎＮ，ＭｉｓｔｒｙＡＭ，ＺｕｃｋｅｒｍａｎＳＬ，ｅｔａｌ．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆｉｎｔｒａｏｐ⁃ｅｒａｔｉｖｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｉｎｔｈｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｔｕｍｏｒｓ：ａｎａｎａｌｙｓｉｓｂｙｔｕｍｏｒｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｇｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２０１８，４３（４）：２８７⁃２９４．
［９］㊀陈艺，叶劲，林志雄，等．多模式神经电生理监测在椎管内占位手术中的应用［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２０１７，３５（３）：３３１⁃３３５．
［１０］㊀Ｐｏｊｓｋｉｃ＇Ｍ，Ａｒｎａｕｔｏｖｉｃ＇ＫＩ．Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｌｏｗ⁃ｇｒａｄｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄａｓｔｒｏｃｙｔｏｍａ：２⁃ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｄｅｏ［Ｊ］．Ｏｐｅｒ
Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ（Ｈａｇｅｒｓｔｏｗｎ），２０１９，１７（３）：Ｅ１０７⁃Ｅ１０８．［１１］㊀ＬａｎｄｉＡ，ＰｉｅｔｒａｎｔｏｎｉｏＡ，ＭａｒｏｔｔａＮ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａ⁃ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｄｒａｉｎａｇｅａｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｏｐｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｅｐ⁃
ｅｎｄｙｍａｌｃｙｓｔｏｆｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌｎｏｔｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｌＳｕｒｇ
ＡＣｅｎｔＥｕｒＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１４，７５（２）：１４６⁃１５０．
［１２］㊀ＰａｒｋＪＨ，ＬｅｅＳＨ，ＫｉｍＥＳ，ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｉｎｔｒａｏ⁃ｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｄｕｒｉｎｇｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｓｐｉｎａｌｅｐｅｎｄｙｍｏｍａ
ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１８，１２０：ｅ１６９⁃ｅ１８０．［１３］㊀ＶｅｌａｙｕｔｈａｍＰ，ＲａｊｓｈｅｋｈａｒＶ，ＣｈａｃｋｏＡＧ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｔｕｍｏｒｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｏｔｈｅｒｖａｒｉａｂｌｅｓｏｎｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｆｉｎｔｒａｏｐ⁃
ｅｒａｔｉｖｅｍｙｏｇｅｎｉｃｍｏｔｏｒ⁃ｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓｉｎｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｔｕｍｏｒ
ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１６，９２：２６４⁃２７２．
［１４］㊀ＭｃＧｉｒｔＭＪ，Ｇａｒｃ ｓ⁃ＡｍｂｒｏｓｓｉＧＬ，ＰａｒｋｅｒＳＬ，ｅｔａｌ．Ｓｈｏｒｔ⁃ｔｅｒｍｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｓｐｉｎａｌｄｅｆｏｒｍｉｔｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌａｍｉｎｏｐｌａｓｔｙｖｅｒｓｕｓｌａｍｉ⁃
ｎｅｃｔｏｍｙｆｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｉｎｔｒａｄｕｒａｌｓｐｉｎａｌｔｕｍｏｒｓ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ２３８
ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，６６（５）：１００５⁃１０１２．［１５］㊀刘盛泽，林健，陈实．椎管内肿瘤的手术治疗体会及疗效观察［Ｊ］．中华神经外科杂志，２０１４，３０（８）：８２４⁃８２７．
［收稿日期：２０１９⁃１１⁃２０］［本文编辑：凌云］。