科室医疗质量管理制度

科室医疗质量管理制度
医疗质量监督检查工作制度
一、医疗质量监督检查工作是医院质量管理的重要组成部分，旨在加强对医疗质量的监督和管理，提高医院医疗质量水平。

二、医疗质量监督检查工作由医院质管科负责，每年至少进行一次全面检查，并根据需要进行专项检查。

三、医疗质量监督检查工作内容包括对医疗行为规范性、医疗质量和安全、医疗设备的使用和维护等方面进行检查。

四、医疗质量监督检查工作应当注重对医院各科室的检查，对于发现的问题及时向科室负责人反馈，并要求其制定整改措施，确保问题得到及时解决。

五、医疗质量监督检查工作应当注重对医疗人员的教育和培训，提高医疗人员的医疗技能和质量意识。

六、医疗质量监督检查工作应当注重对医院管理制度的检查，确保各项管理制度的落实和执行。

七、医疗质量监督检查工作应当注重对医院医疗质量管理的效果进行评估，为医院医疗质量的持续改进提供依据。

1.建立完善的医疗质量管理体系，确保医院医疗质量和安全；
2.提高医护人员的专业技能和业务素质，减少医疗差错；
3.加强医疗质量安全教育，提高医护人员的安全意识；
4.加强对医院各专业医疗质量的监督和管理，及时发现和纠正问题。

三、措施
1.建立科学的医疗质量管理制度，明确各部门职责和工作流程；
2.加强医疗质量和安全教育，定期组织专题讲座和培训；
3.加强对医院各专业医疗质量的监督和管理，定期进行交叉检查和评估；
4.建立健全的医疗事故报告和处理机制，及时处理医疗事故；
5.加强对医疗设备的管理和维护，确保设备安全可靠；
6.加强对医疗环境的管理和维护，确保环境卫生和安全。

四、实施
1.各部门根据本方案制定具体实施方案，并落实到位；
2.定期召开医疗质量管理会议，总结工作经验和不足，制
定改进措施；
3.加强对医护人员的考核和奖惩，激励医护人员积极参与
医疗质量管理工作；
4.加强对患者的宣传和教育，提高患者的安全意识和配合度。

五、评估
1.定期对医疗质量管理工作进行评估，发现问题及时纠正；
2.根据评估结果，制定改进措施，促进医疗质量和安全的
持续提高。

通过推行全院医疗质量控制方案，我们建立了明确的职责权限、相互监督与制约、相互协调与促进的质量保证体系，从
而使医院医疗质量管理工作达到了法制化、标准化、制度化和设施规范化的水平。

这些努力提高了医疗质量和效率，使我们的医院医疗质量达到了二级甲等中医院的水平。

为了健全质量管理及考核组织，我们成立了院科两级考核管理组织和三级质量控制体系。

医院设立了医疗质量管理委员会，成立了医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成了科室质量控制小组。

业务院长负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责。

各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。

对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

我们还建立了三级质量监督考核体系，成立了医院医疗质量检查小组，形成了院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

我们还严格执行各项规章制度的贯彻落实，包括严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

我们还严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗
环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

我们还重点对核心制度执行情况进行监督执行。

为了健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，我们成立了病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

最后，我们定期组织医务人员研究医疗卫生法规，研究业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强
化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医
疗业务活动和质量管理的始终。

科室质量管理是医疗过程中的关键环节，能够及时发现和纠正质量问题。

科室质量管理负责人包括科主任和护士长，他们需要严格执行科室质量管理制度。

在环节管理中，我们需要重点抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实，同时也要加强查对工作、危重病人、手术期病人和特殊病人的管理、临床输血管理、急诊急救工作等方面的管理。

我们还需要做好值班制度，保证节假日值班技术力量的充足，随时进行抽查。

同时，我们需要加强病历书写和管理，确保客观准确、按时归档，并严格禁止修改和借阅。

沟通工作也非常重要，我们需要做好医患沟通、院内上下、科室之间、同事之间的沟通，确保决策及时执行，工作协作顺畅。

在医疗过程中，我们需要实施零缺陷管理，防止差错事故的发生。

同时，医务人员需要持证上岗，严格执业准入。

我们还需要重点关注特色科室、重点科室的质量管理，提高诊断和治疗质量。

最后，我们需要在医疗质量管理中落实病人出院结账的核对工作，禁止病人参与核对，避免病人往返跑路。

除此之外，我们还需要进行单病种管理和质量指标管理。

单病种管理需要确定常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，并制定规范的诊疗方案和治愈好转率、死亡率、平均医疗费用等指标。

质量指标管理需要分解医疗质量总指标，实行月报、季报、半年报、年报，重点考核内容包括“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”等。

第五条：对于急危重病人，医院要严格执行首诊负责制度，并开放急救绿色生命通道，确保病人的诊疗获得优先处理。

在危急生命情况下，医院不得因为病人未交钱等原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。

抢救时，抢救人员要按照各自的岗位定位，遵循各种疾病的抢救常规和程序进行工作。

第六条：在抢救过程中，医院应设法与病人的家属取得联系，并尊重病人家属的知情权及取得病人家属的同意。

在紧急情况下，如果患者病情危重，需要进行有创诊疗措施，但无法联系到患者家属，为了抢救患者的生命，医院可在征得医务处或总值班人员同意后进行。

抢救结束后，医院应及时向病人家属通报诊疗情况，并将通报内容和家属的意见记录在病历上。

第七条：抢救结束后，经治医师应在六小时内完整记录抢救的过程。

急危重症救治的实施办法
急诊部门负责治疗急性病、伤和慢性病急性发作等突发疾病和意外灾害事故。

急诊病人病情突发、危重多种多样，救治复杂、连续，患者和家属情绪急躁。

针对我院的情况，我们按照层级负责制和院科两级管理体制，为避免医疗事故和严重差错，保证急危重症病人综合救治成功率，确保医疗质量和医疗安全，强化医院应急能力和行之有效的急救组织系统，实施程序管理。

一、建立管理系统，明确岗位职责：
为进一步放大院内综合救治管理的效果，我们按照医务人员不同的工作能力和工作岗位，通过综合组织协调，实施急危重症院内综合救治的程序管理。

具体措施包括：
1.成立决策层组织机构——以院长为组长，业务副院长为
副组长的急危重症院内综合救治领导小组，对院内综合救治行使决策权和指挥权。

2.医务科与护理部是具体职能办事部门，对医疗质量、医
疗安全管理等进行全程监控，在综合救治过程中起组织、协调、反馈和辅助管理的作用。

3.为了弥补科室技术力量不足，医院分科成立急危重症综
合救治专家小组，作为实施综合救治的高层次技术力量。

4.各科科主任、护士长和医技科主任等作为科室管理层，
负责安排本科人员和设备，组织实施综合救治。

5.执行操作层则是由急诊科、临床科室和医技科室等一线
的医护人员组成。

二、抓好___救治，提高环节质量：
作为基层管理者，各科科主任和护士长在院内综合救治中扮演着至关重要的角色。

他们负责科室内的所有救治活动，并
指挥门急诊和住院部各级医务人员执行相关的诊疗护理工作。

各临床科室应完善落实三级医师负责制和急救常规，严格执行交接班制度。

通过各种研究、业务查房、行政查房、医疗质量评比、病历评比、单病种医疗质量考核等方式，督促科室医务人员严格执行医院各项规章制度和疾病诊疗护理常规，抓好急危重症病人的接诊、检查、诊断、会诊、治疗、疗效评价各个环节。

急危重症综合救治专家组由医护技药等专业领域内经验丰富的高中级医务人员组成，负责为院内综合救治提供技术保障。

急救专家小组在医院院内急危重症综合救治领导小组的统筹领导下，共同参与科内、科间急诊会诊、全院急诊会诊、院外会诊以及重大手术过程。

指导和参加对急危重症病人的综合救治和术前、术中和术后专业医疗活动。

在集体讨论会商后形成综合救治方案并予以实施。

要求科间急诊会诊应做到随请随到，不误时机；临床科与手术麻醉、医技科、药剂科，一线与后勤之间等要有主动服务观念，确保急救绿色通道全天候畅通。

实施综合救治时要特别注意节假日、夜间及交接班对病人就诊易于疏忽的时间，落实医疗质量和护理质量标准，实现集
体讨论会商与个人分工负责的统一，讲求诊疗原则与结合具体情况的统一，遵从规章制度与迅速实施救治的统一。

有关救治人员、诊疗护理行为、医疗安全管理和支持保障措施要及时到位。

急诊室是我院接诊救治急诊患者的第一道关口。

各医护人员要树立非常的时间观念，严格执行急诊程序，确保及时接诊、及时救治、及时会诊、及时手术。

急诊室值班医护人员必须
24小时坚守岗位，全面掌握急诊诊疗常规，熟练掌握急诊救
护技能。

2、急诊值班医师和护士都需要24小时待在急诊诊室和治疗室，不得离开超过5分钟，并且必须向保安和值班护士通报去向。

3、一般急诊患者可以直接到急诊诊室就诊。

4、危急重症患者就诊需要遵循以下步骤：
1）保安会用轮椅或平车将急重症患者推至抢救室。

2）值班护士接诊后，会立即进行初步处理和简单抢救，
如检查生命体征、吸氧、开通静脉通路，并通知值班医师。

3）值班医师需要在1分钟内到达抢救室，立即按照操作
程序进行抢救，保持沉着、冷静、紧张，医护团结合作。

4）如果需要，会通知二线医师参加抢救，二线医师需要在5分钟内到岗。

5）如果遇到重大情况，会通知三线，立即启动相应急救专家小组，在院急救小组成员5分钟内到岗，院外急救小组成员3分钟内到岗。

6）患者病情经过抢救平稳后，会收到病房进一步治疗。

5、急诊患者可以直接就诊，不需要挂号。

收费处会根据处方或治疗单加收科室治疗费3.5元。

6、危急重症患者就诊，会先进行抢救、治疗、检查、用药，然后再开单，最后收费。

如果必要，会实行急诊押金制。

药剂科、放射科、功能科、检验科等需要全力配合，执行四先二后，做到床头检查、快速出具报告。

7、急救电话号码为xxxxxxxx，由值班医护人员接听，并及时通知各相关人员到岗，做好一切准备。

8、12或___病人，由急诊室设专用登记本，登记患者姓名、初步诊断、时间、救护车牌号等。

六、维护急救设备，完备急救药品：
急诊室、各病区抢救设备及药品，是保障急救成功率的基础。

各科必须做到专人专管、摆放有序、使用方便，确保抢救工作顺利进行。

1、抢救药品要齐全，固定位置摆放，专人定期检查，并
有登记、检查记录，以防缺漏过期。

2、抢救器械需要摆放有序，性能良好，如常用的心电图机、血压心电监护仪、吸痰器、气管插管、加压皮球、手电等，专人定期检查、登记，有问题及时修理。

临床科室、医技科室质量考核细则表
项目。

内容。

分值。

得分
科室质量控制登记本。

5.3
各种研究及三基考核登记本。

2.2
交接班本。

2.2
出入院病人登记本。

2.0
讨论（疑难、死亡病历）登记本 2.0
危重病人抢救登记本。

2.2
台大型查房登记本、大型会诊登记 2.0
帐本。

1.0
带教本。

2.0
医疗缺陷、投诉登记本。

2.0
新技术、论文投送、在职培训登记本 25.0
医德医风、满意度、意见建议登记本 1.1
科室规划、工作总结。

1.0
病历内容及时完成、真实。

5.5
格式正确。

5.5
优化医疗服务流程是提高医疗质量的基础。

为了方便病人就医，科室和服务标识应该规范、清晰、醒目、易懂。

我们始终坚持以病人为中心，优化医疗流程，增强服务意识，优化发展环境，为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

实施医疗质量和医疗安全教育是加强医疗质量的基础。

我们要加强全院医务人员的素质教育，使他们具备正确的人生观、价值观和职业道德观。

他们应该拥有强烈的责任感、事业心和同情心，树立牢固的医疗质量和医疗安全意识。

在院内，我们要全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大
的浪费”活动，激发职工比研究、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。