实习生病历书写新规范

住院病历质量考评标准中采取单项 否决的项目
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
强调 规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。
2.入院记录应在患者入院24小时内完成。
A.各级医师必须按卫生部要求，书写完整的入院记 录及完整的住院病历。
B.试用期的住院医师书写的入院记录，不受法律保 护不能做为法律依据，必须有本院合法执业医师 审阅、修改、签字。
C.实习医师书写的病历，做为考评带教的一项内容， 应由带教老师审阅、修改、签字，实习生不能代 写入院记录，若实习生代写入院记录，以缺入院 记录看待，不能列入病历质量考评。
主指患者从起病到就诊时疾病发生、发展 及其演变、诊疗等情况,应当按时间顺序书 写。
内容包括： 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和 饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。
完善了应记录顺序和要点：
现病史细化内容
1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前 驱症状、可能的原因或诱因。
7、严重复合伤的治疗顺序，要及时向患者及家 属说明治疗原则及治疗顺序，否则因误解造 成医疗纠纷。
8、重要注意事项要说明并记录，病危通知要及 时下达。
7、住院病历首页：
病历首页是工作效率、工作质量、成本 效益统计的原始资料，是医疗质量的客观 反映，由住院医师填写，各级医师审阅签 字，在患者出院后24小时内完成。由于首 页的重要性所以要求医师在填写时认真、 准确、全面填写。
6、 抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内 完成；
7、 择期中等以上手术无术前讨论； 8、 无手术记录或未在患者入院后24小时内完成； 9、 无麻醉记录； 10、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死
亡）后24小时内完成；
11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患 者签名的知情同意书；
12、有涂改或伪造行为；
内容及要求：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
新增第十五条
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写按照住院病历抢
救记录书写内容及要求执行。
6、急诊死亡病历书写要求：
内容包括： 记录日期与时间(具体到分钟)； 死亡前的病情变化； 死亡前所采取的抢救措施与效果； 死亡前的重要检查结果；确切的死亡时间； 死亡原因分析；死亡诊断；记录者签全名。
格式要求： 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
门(急)诊病历书写的注意事项：
1、门诊病人就诊时间短，病情隐匿易漏诊，记录要求 简明扼要，能完整反应整个病情特点；必要时记录 既往史、个人史、家庭史。
2、体检是明确诊断的关键部分，阳性体征准确记录，有 鉴别意义的阴性体征也应记录，体检必须全面以免漏 诊误诊。
新《规范》颁布后，护士需要填写或书写 的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记 录中的手术清点记录和病危、病重患者护 理记录。
病历书写的重要性
病案不仅反映患者病情，而且也反映医 疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、 教学提供基础资料，也为医院领导进行有 关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷 时，病案信息有助于判定法律责任；在社 会医疗保险制度实施中，病案还是支付医 疗费用的重要依据。
住院病历质量考评标准中采取单项扣分 项目：
1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或
非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完
成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成；
5、 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24小时内完成；
5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状 态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
注意点： ① 现病史与主诉一致； ② 记录病程期限和月份不宜混用； ③ 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其
他疾病情况可另起一段记录； ④ 内容要求全面、完整、系统，描述要确切，
用词确当，语言精练不拖沓； ⑤ 现病史是住院病历的核心部分，重要内容不
B. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年 龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭 经年龄），月经量、痛经及生育情况。
C. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
5.体格检查：是临床医师的基本功之一。 内容包括： 生命体征：T、P、BP、R、身高、体重， 一般情况：神志、体位、步态、面容、发育 营养，皮肤、粘模、淋巴结， 头部颈部及其器官： 胸部：胸廓、肺部、心脏、血管； 腹部:肝、脾、肾、直肠、肛门，外生殖器； 脊柱、四肢： 神经系统：
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、 病程记录（重点）。
主要增加内容： 第四章打印病历内容及要求共三条； 第三章 中 麻醉术前访视记录、麻醉术后
访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意 书、病危（重）通知书、输血治疗知情同 意书、特殊检查、特殊治疗同意书。
主要删除内容
要删除内容：原第三章第三十二条：护理 记录分为一般患者护理记录和危重患者记 录。针对一般患者的护理记录大量被删减。
住院病历书写要求及注意事项：
1. 住院病历内容包括住院病案首页、删除住院志，改 为入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 删除手术及手术护理记录单、护理记录单。 调整将出院记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、麻醉记录 等，属于病程记录内容纳入病程记录要求中。
起止时限
《规范》自2010年3月1日起施行 2002年颁布的《病历书写基本规范
（试行）》（卫医发〔2002〕190号） 同时废止。
修订前后主要变化
2002《病历书写基本规范（试行）》四章 三十六条。 2010年修订后
《病历书写基本规范》五章 三十八条 。删 除了试行，增加了一章 两条
主要修订内容
5、急诊抢救病历书写要求：
A、时间具体到分钟； B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等; C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等; D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT; E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见; F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果; G、应在抢救结束6小时内如实补记。
门急诊病历记录内容：
内容： 就诊时间、就诊科室、 主诉、现病史、既往史、 体格检查，辅助检查、 初步印象或诊断， 处理意见，医师签名。
2、急诊病历书写及要求：
A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室； B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或
陪伴者代诉，但要注明关系)； C、体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、意识情
的病历责任。
5. 新增：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日
期和时间，采用24小时制记录。
统一了使用日期和时间的书写方法。
6. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应当由其授 权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、 缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症 状之间的相互关系。
4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院 前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别。
1.主诉： 是病人最痛苦的症状体征持续的时间。
注意点： ①主诉应围绕疾病主要描写，简明扼要高度概括，
一般不超过20个字。 ②主诉一般用症状学名词，避免使用诊断用语。 ③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列
出，但一般不超过3个。例如：“发热4天，皮疹 1天”。急性起病应以小时计算。
2.现病史：
3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历责任,修改超过3处应重写。
4、住院不足24小时出院／死亡者应写入出院 ／入院死亡记录，应在出院／死亡24小时 内完成。
5、再次入院应标出第几次入院。再次入院记 录省略个人史、月经生育史、家族史。
住院病历的内容： 一般情况：姓名、性别、年龄、 婚姻状况、民族、出生地、职业 (具体工种)，入院日期(急诊应注 明时、分钟)记录日期，陈述者(代 诉时应注明与病人的关系)
手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗及结果； ③ 过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类别及程
度、结果等。
4.个人史、婚育及月经史、家族史：
A.个人史包括：出生地及长期居留地，注意当地有 无地方病、传染病。生活习惯及有无烟、酒、药 物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
1、门诊病历内容及要求：
要求： 1> 门诊病历书写合格率>90%。 2> 认真执行首科、首诊医师负责制，
连续二次未能确诊或治疗无效及危 重病人，应及时请上级医师复诊并 签字。
完善门急诊病历首页内容：
患者姓名、性别、出生年月日、民 、婚姻状况、执业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。
要求具体到出生年月日
3、对3日内不能确诊者，请相应科室会诊或收入住院。 4、向患者或亲友交代病情及有关注意事项并记录在病历
上。如处理意见、治疗方法、重要医嘱、休息证明、 复诊时间。
5、对患者实施有创检查／治疗时要求患者或 家属在知情同意书上签字。
6、如本机构由于技术能力所限，对患者目前疾 病无力诊断治疗，应及时如实告知患者，并 提供适当医疗机构供选择。
新增第十五条
D. 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者 去向
4、急诊监护病历书写要求：
内容包括：
监护时间具体到分钟
监护情况(体温、脉搏、心率、呼吸、血压、 意识、心电图、出入量等)； 修正诊断情况；处理意见；监护者签全名。 格式要求： 与日常病程记录格式相同
能遗漏、如与诊断、鉴别诊断的有关内容。 按系统询问伴随症状以免遗漏。
3.既往史： 是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况。
内容包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、 手术外伤史、输血史、性病史、食物或药物过敏史。
注意点： ① 预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期； ② 手术外伤史应写明何种疾病作何种手术，手术日期及
修订背景
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高 病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根 据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年 卫生部印发了《病历书写基本规范（试 行）》。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部 门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机 构病历质量有了很大提高。
修订背景
在总结全国各地《规范》实施情况的基础 上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗 质量管理面临的新形势和新特点，对《规 范》进行了修订和完善，制定了2010年版 《病历书写基本规范》。