医保政策问答

陇南市城乡居民基本医疗保险报销政策问答
一、问：建档立卡贫困户参保费用该怎样缴纳？
答：建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率达到 100%，其中，因参军、就学、务工、婚姻等原因在异地已经参加基本医疗保险和当年缴费期结束后新增建档立卡贫困人口、新生儿及因服刑、死亡、失联等原因无法参保的不计算在内。

二、问：什么是“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报？
答：建档立卡贫困人口按照分级诊疗规定在省内定点医疗机构就诊实行“先诊疗后付费”。

建档立卡贫困人口按照分级诊疗规定在市域内定点医疗机构就诊实行“一站式”结报（含现场人工结报医疗救助）。

三、基本医保报销
1、问：省内住院基本医保如何报销？
答：省级医疗机构：起付线1000元，报销比例55%，单次报销封顶线40000元；市级医疗机构：起付线700元，报销比例65%，单次报销封顶线30000元；县级医疗机构：起付线400元，报销比例70%，单次报销封顶线15000元；乡镇医疗机构：起付线100元，报销比例80%，单次报销封顶线3000元。

多次住院的按照上次住院的起付标准减少50%，以此类推，如在不同医院住院重新计算。

2、问：省外住院基本医保如何报销？
答：三级医疗机构：起付线1000元，报销比例50%，单次报销封顶线40000元；二级医疗机构：起付线700元，报销比例65%，单次报销封顶线40000元；一级医疗机构：起付线300元，报销比例75 %，单次报销封顶线40000元。

3、问：普通住院基本医保有哪些优惠政策？
答：精准扶贫户（含已脱贫户）在各级医疗机构发生的医疗费用报销取消起付线，报销比例提高5%。

4、问：分级诊疗病种基本医保如何报销？
答：（1）、住院费用大于或等于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级
别报销比例，个人自付=基准价格×对应自付比例；
（2）、住院费用小于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级别报销比例，个人自付=实际住院费用×对应自付比例。

（3）、个人自付比例分别为：市级35%、县级25%、乡级15%。

精准扶贫户（含已脱贫户）个人自付比例分别为：市级30%、县级20%、乡级10%。

5、问：基本医保规定的50种重大疾病有哪些？
答：
6、问：重大疾病基本医保如何报销？
答：50种重大疾病按不超过最高限额标准的70%进行报销。

精准扶贫户报销比例提高5%，妇女乳腺癌、宫颈癌报销比例再提高5%。

7、问：其他住院基本医保有何优惠政策？
答：（1）有转诊手续的分级诊疗病种，报销按普通疾病核算。

（2）当年出生且符合国家计生政策的新生儿，其父母已参加城乡居民医保的，可随其父母一方纳入报销，并自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，次年按照规定缴费参保。

新生儿出生时间错过缴纳次年费用时限的，纳入下一年度管理，享受报销政策。

（3）参保患者在参保地以外的当地定点医疗机构就医，带相关资料回参保地卫生院报销。

（4）个人年度累计报销8万元封顶。

8、问：普通门诊基本医保如何报销？
答：（1）、普通门诊200元/人/年，以户封顶；县乡村报销比例75%；当日、单张处方限制取消（县、乡每人当日门诊处方补偿不超过80元；村级当日门诊处方补偿不超过60元），人工按季度核算次均处方费后对超出金额进行扣减。

（2）、普通门诊婚前检查，男女双方封顶线各为80元，报销比例100%，且包含在个人门诊总额补助的200元里面。

（3）、普通门诊纯中药处方及中医药适宜技术实行100%报销，且包含在个人门诊总额补助的200元里面。

9、问：门诊慢病有哪些？
答：病种范围四大类45种，分别是：
Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗（I类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元）。

Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死（Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元）。

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，
耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症（Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元）。

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核（Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元）。

10、问：门诊慢病基本医保如何报销？
答：门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70％比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销，病种限额标准单独核算。

患有多种慢性特殊疾病的参保人员，只能申报一种，不能重复申报、不得重复享受。

二、问：大病保险如何报销？
答：1、参保人员单次或多次住院和符合条件的门诊慢特病医疗费用按现行政策规定由统筹基金支付后，剩余部分按照全省统一的城乡居民大病保险政策规定，享受大病保险待遇。

城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后，个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

报销额度上不封顶
2、建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

报销金额上不封顶。

个人政策内自付医疗费用年累计超过3000元的，由医疗救助解决。

3、建档立卡贫困人口享受“10元85%报销政策”，对建档立卡贫困人口住院和门诊慢特病合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件，实际补偿比低于85%的部分;或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，
实际补偿比低于85%的部分进行补偿，使建档立卡贫困人口实际补偿比达到85%。

4、经省上规定，我县大病保险由平安保险公司承担。

三、问：医疗救助对象和标准是怎样的？
答：医疗救助分门诊救助和住院救助，救助对象和标准是
不一样的
①、门诊救助
门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，以及因急诊治疗导致自付费用较高的医疗救助对象。

医疗机构已经明确诊疗路径，能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

（一）门诊救助对象：
1、特困供养人员、孤儿；
2、精准扶贫建档立卡贫困人口（含已脱贫）；
3、城市全额保障对象；
4、农村一类保障对象。

（二）门诊救助标准
救助对象在经城乡居民基本医疗保险、大病保险补助后，对其个人自付中的政策范围内医疗费用，按照50%进行门诊医疗救助，每人每年累计救助最高限额5000元。

②、住院救助
（一）住院救助对象
1、特困供养人员、孤儿；
2、精准扶贫建档立卡贫困人口；
3、城乡居民最低生活保障对象；
4、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人。

特困供养人员、孤儿、精准扶贫建档立卡贫困人口（含已脱贫人口）和城乡居民最低生活保障对象是医疗救助的重点救助对象，其住院救助人次数应占当地全年救助人次数的70%以上。

（二）住院救助标准
1、常规救助标准
（1）按个人自付费用中政策范围内医疗费用的75%比例救助，年度救助限额累计为4万元。

（2）低收入家庭中的60岁以上老年人（含60岁）、12岁以下未成年人和重度残疾人按个人自付费用中政策范围内医疗费用的50%比例救助，起付线为2000元，每人每年累计救助最高限额3万元。

2、重特大疾病救助标准
（1）特困供养人员、孤儿(含常规救助)按个人自付费用中政策范围内医疗费用的90%比例救助，每人每年累计救助最高限额6万元；
（2）城乡居民最低生活保障对象按个人自付费用中政策范围内医疗费用的80%比例救助，每人每年累计救助最高限额6万元；
（3）低收入家庭中的60岁以上老年人（含60岁）、12岁未成年人（含12岁）和重度残疾人按个人自付费用中政策范围内医疗费用的60%比例救助，起付线为2000元，每人每年累计救助最高限额5万元。

3、对建档立卡贫困人口（含已脱贫人口）政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分按照75%的比例给予救助，年度最高救助限额标准为8万元。

4、医疗救助人员在同时享有多种身份的，按照其中最高报销比例和限额报销，只享受其中一种优惠政策。

四、问：哪些情况不享受“先诊疗后付费”、不能实现“一站式”即时结报的？
答：有超出医保政策报销限额、不按分级诊疗规定就医、有逃费记录、意外伤害、自愿使用目录外药品和诊疗项目等情形的，不享受“先诊疗后付费”。

对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的异地就医、意外伤害、门诊慢性特殊疾病、超过基本医保最高支付限额等不能实现“一站式”即时结报的医疗费用，在规定的时限内完成费用结算。

五、问：哪些是基本医保医保不予报销的？
答：（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;
（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；
（三）自杀、自残的（精神病除外）；
（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；
（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；
（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；
（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（九）按有关规定不予报销的其他情形。

六、问：什么是合规医疗费用与不合规医疗费用？
答：合规医疗费用：城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊，使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。

不合规医疗费用：在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用；在定点医疗机构就诊，使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用；没有遵守分级诊疗转诊规定，办理转诊手续，自行异地就诊产生的医疗费用。