心电图医疗质量评价体系与考核标准

心电图医疗质量评价体系与考核标准
(脑电图医疗质量评价参考此标准)
填报日期：年月日
评价指标评价要点评价方法评分
一、科室管理（20 分）
1、严格执行医疗使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

计 1.5
卫生管理法律、法分 1.5 分。

规和规章。

计6 分
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。

有执业医师未注册的，扣 1.5 分。

计1.5 分
3、执业医师、技师无超范围执业。

计 1.5 分发现执业医师超范围执业的，扣 1.5 分。

4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫
执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。

生管理法律、法规、规范和常规的，扣 1.5
计1.5 分
分。

2、建立健全各项科室主要规章制度及岗位职责不完善，
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员
规章制度和岗位工岗位职责。

重点包括心电图室工作制度；心缺一项扣0.5 分。

扣满 4 分为止。

职责。

计8 分。

电图室医生职责；心电图室机器维修保养制
度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写
制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事
故登记及分析制度。

计4 分。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关
发现科室医护人员未能执行相关规章制
规章制度。

计 4 分。

度和履行相应职责者，发现一次扣 1 分。

扣满 4 分为止。

无相应预案扣 1.5 分。

3、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案。

计 1.5
发事件应急预案分。

(医疗和非医疗事
件)及医疗救援任无联系渠道扣 1.5 分。

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

务。

计 3 分计1.5 分。

1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。

未按规定召开科室质量与安全会议扣 1.5
4、严格落实质量
管理要求，不断自计1.5 分。

分。

我改进与提高。

计2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改发现问题，缺改进措施及督办记录扣 1.5
3 分进措施。

计 1.5 分。

分。

二、患者服务与患者安全（10 分）
环境脏乱，一次扣0.5 分。

1、就诊环境和服1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全
务态度。

计 3 分。

的就医环境。

计 1 分。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信
存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习
仰。

计 1 分。

惯、宗教信仰的，一次扣0.5 分。

3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖
对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者
延检查或推诿患者。

计1 分。

的，一次扣0.5 分。

2、患者投诉与纠
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整
纷处理。

计 1 分。

纠纷，并有记录及整改意见。

计 1 分。

改意见的，一次扣0.5 分。

3、严格执行查对
在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，未执行查对制度，患者身份弄错的，一次
制度，准确识别患使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身扣0.5 分。

者的身份。

计1分。

份。

计 1 分。

4、建立差错事故
建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登未建立差错事故登记制度，或有差错事故登记制度。

计1分。

记分析。

计 1 分。

登记无分析记录的，一次扣0.5 分。

5、认真执行“危1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界1、科室未制定“危急值”临界标准扣 2 急值”报告制度。

标准。

计 2 分。

分。

计4 分。

2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管2、超过临界标准未及时告知临床，发现
床医师。

计 2 分。

一次扣0.5 分。

扣满 2 分为止。

三、急诊心电图质量控制与持续改进（20 分）
加强急诊心电图1、科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急未按规定设置急诊抢救绿色通道扣 2 分。

1
管理，不断提高急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先
诊心电图质量。

计20 分。

检查，与医疗相关的手续后补办的原则。

计 4
分。

有抢救绿色通道不执行，扣 2 分。

2、急诊心电图检查能24 小时满足临床需要。

不能提供24 小时急诊心电图检查扣 2 分。

计2 分。

3、急诊心电图检查迅速及时，节假日急诊 1
急诊检查不及时，未造成重大后果的发现小时内到达。

计 5 分。

一次扣0.5 分，扣满 5 分为止；造成重大
后果的 5 分全扣并按医院规定处
罚。

4、及时完成急诊心电图报告，结果报告时间
未在规定时间内出具
报告，未造成重大后
≤30 分钟。

计 5 分。

果的发现一次扣0.5 分，扣满 5 分为止；
造成重大后果的 5 分全扣并按医院规定处
罚。

未按规定执行，发现一次扣0.5 分。

扣满5、急诊心电图检查应具有相应资质人员对心
电图报告进行审核及发放。

计 2 分。

2 分为止。

6、急诊心电图质量控制符合临床心电图质量
急诊心电图质量达不到临床心电图质量
控制要求。

计 2 分。

控制要求，发现一次扣0.5 分。

扣满 2 分
为止。

四、临床影像质量控制与持续改
进（40分）
1、实行影像全程1、心电图检查前质量控制：（1）科室应制未按相应要求执行，一次扣0.5分。

扣满4
质量管理，确保影定各项“心电图检查项目患者准备
须
知
”，并分为止。

像检查质量。

计19 在预约时告知患者及相应临床科室；（2）动态
分。

心电图、动态血压检查项目预约时间不超
过24
小时；（3）病房常规心电图普查预约时间不超
过10 天；（4）当班医生对临床医师心电图检
查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的
申请单及时与临床医师沟通。

计 4 分。

2、心电图检查期间质量控制：（1）科室制定未按相应要求执行，一次扣0.5分。

扣满3
各专业影像操作流程；（2）技术操作规范，遵
分为止。

循心电图机操作细则。

（3）科室负责对心电图诊
疗程序进行评审和确认。

计 3 分。

3、心电图检查后质量控制：（1）心电图检查未按相应要求执行，一次扣0.5分。

扣满2
结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；分为止。

（2）心电图检查完毕后设备
应回复起
始功
能
状态。

计 2 分。

4、图纸质量查原始记录图纸20 份，存在导联记录不
（1）记录图纸导联正确完整，波形稳定清晰。

全，或导联线接错，图纸波形
不清晰
，一
份不符要求扣0.5 分，累计扣满10 分为止。

（2）在患者合作情况下，标压高低差 1 毫米，
基线波动小于 3 毫米/2 秒，毛刺状伪差小于 1
毫米。

计10 分。

2、心电图报告及1、影像报告发放及时。

随机抽查普通报告20 分，未在规定时间时，诊断准确，书（1）门诊检查结果报告时间门诊患者≤ 2 小内发放报告发现一例扣0.5 分，扣满8 分
写规范，确保影像时，住院患者≤8 小时；疑难病例≤24 小时。

为止。

诊断质量。

计18 （2）住院患者每月普查结果报告时间≤7 天。

分。

（3）动态心电图、动态血压检查报告时间门
诊≤24 小时，住院≤48 小时。

计8 分。

2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐随机抽查普通报告20 分，发现一份报告
全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改
；（3）不符合要求扣0.5 分，扣满 4 分为止。

签全名，实习医生、进修生书写的报告必须
有
上级医师审核。

计 4 分。

3、心电图报告数据准确，描述正确，诊断明
随机抽查普通报告20 分，诊断符合率≥确。

诊断符合率≥90%。

计6 分。

90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5
分。

扣满 6 分为止。

阅。

计
与调
心电图资料保存完整，可自动存取
无资料保存扣 2 分，保存不全，缺一份扣
3、数字化心电图
资料管理。

计3分。

3 分。

0.1 分，直至 2 分全扣。

2
五、仪器设备的管理与持续改进（7分）
未按规定执行扣 1 分。

加强仪器设备的日1、建立科室设备操作规程，并制成操作手册或上
墙明
示。

常维护保养工作，
2、
科室
应有
专人
负责
设备
的保
养及
维
护，
并有
完
保持设备正常运转
整的
保养
及维
护记
录。

未按规定执行扣 1 分。

状态。

计7 分。

3、设备在使用前，应对相关技术人员进行专业培未按规定执行扣 1 分。

训，并取得上岗许可证方可上岗操作。

4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。

未按规定执行扣 1 分。

5、积极配合设备科建立设备仪器档案。

未按规定执行扣 1 分。

6、拟定维修备品、备件的申购计划。

未按规定执行扣 1 分。

未按规定执行扣 1 分。

7、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和
建议。

六、医院感染防控（3分）
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查前
按照《医院感染管
后应洗手。

计 1 分。

执行不到位一次扣0.5 分
理办法》要求，落
实医院感染管理
医疗废物与生活垃圾混合存放的，一次扣
2、做好医疗废物和生活垃圾的分类管理。

计1
规章制度和工作
分。

0.5 分。

标准，严格执行技
术操作规范和工作流程。

计 3 分。

3、定期进行检查场所及设备的消毒杀菌工作，
严防患者交叉感染。

计 1 分。

执行不到位一次扣0.5 分
总分：科室负责人：
3。