心脏骤停后综合征的诊断和治疗

心肺复苏术预后
心脏骤停后综合征(PCAS)
2008年由国际复苏联络委员会和美国心脏病协会 等多个相关学会将心脏骤停患者 ROSC 后出现的病理 生理状态统一命名为PCAS.
PCAS与心脏骤停患者预后密切相关,是影响复苏 患者生存率的独立危险因素。
在ROSC后进行积极干预可以明显改善PCAS患者的 生存率及神经功能预后。
PCAS治疗专家共识
❖推荐意见7:心脏骤停后ROSC 仍然昏迷的患者需进 行 TTM。
❖ 在TTM中可选择并维持32-36℃中的某一恒定温度。 在达到目标温度后温度管理需至少维持 24h。
❖ 复温时,复温速度维持0.25℃/h直至正常体温。 ❖ 复温后继续控制核心体温在37.5℃以下至少持续
72h,避免体温反弹。 ❖ 不建议在院前常规快速静脉注入冰盐水对ROSC患
心脏骤停后综合征的诊断和治疗
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一.定义
心脏骤停时全身组织器官发生严重缺血、缺 氧,炎症因子释放,产生各种代谢产物,自主循环恢 复后，(return of spontaneous circulation, ROSC)发生再灌注损伤,导致机体出现多器官功能 紊乱或障碍,称为心脏骤停后综合征(postcardiac arrest syndrome,PCAS)。
主要表现 ❖ 心脏指数下降 ❖ 左室收缩功能不全 ❖ 左室舒张功能不全 ❖ 右室功能不全等
2.心脏骤停后心肌功能障碍
心脏超声表现PAMD分为三种类型: ❖ 心室壁弥漫运动减退 ❖ 室壁节段性运动异常 ❖ 应激性心肌病
2.心脏骤停后心肌功能障碍
病理生理学机制包括 ❖心肌缺血 – 再灌注损伤、 ❖ 血儿茶酚胺诱导的心肌损伤、 ❖ 细胞因子介导的心血管功能障碍
4.持续致病性病因
❖ 急性冠状动脉综合征、 ❖ 肺栓塞、 ❖ 慢性阻塞性肺疾病、 ❖ 创伤出血、 ❖ 脓毒症 ❖ 各种中毒
三.PCAS集束化治疗
有效的复苏后治疗包括
➢鉴别及治疗引起心脏骤停的病因 ➢评估及减轻多器官系统的缺血 - 再灌注损伤 ➢经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ➢血流动力学及气体交换的最优化管理 ➢目标温度管理(TTM)
无血流
脑再灌注损伤
反应性充血
持续低灌注
结果 1.脑血流、
摄氧正常
2.临床 脑死亡
立即发生
心跳恢复后15-30秒
脑血流减少50%
24小时后
脑损害表现
复苏恢复时间
脑预后评估
实验室评估
脑预后评估
临床评估 ❖ 全身肌阵挛 ❖ 24小时后瞳孔对光反射未恢复 ❖ 72小时后运动反射未恢复，疼痛刺激无反应
❖ 推荐保护性肺通气策略(潮气量6-8mL/kg理想体重, 呼气末正压4-8cmH2O)。
❖ 如果能够测定FiO2并监测血氧饱和度,当SaO2为 100%时需要减少FiO2,维持 SaO2在94%以上即可。
❖推荐意见 6:心 肺复苏后治疗中 应积极评估中枢 神经系统损伤程 度,并采用减轻 神经功能损伤的 联合保护措施。
PCAS治疗专家共识
❖ 推荐意见 1:PCAS 治疗重点在于逆转 PCAS的病理生 理表现,应进行及时适当的集束化管理。
❖ 应尽早、全面地对患者进行监护,并在监测的生命指标指 导下进行治疗。
❖ 监护通常分为三种: ❖ 1.一般性监护：血氧饱和度、心电监护、中心静脉压、体
温、尿量、动脉血气分析、电解质、血常规、胸片 ❖ 2.高级血流动力学监护：超声心动图、心排出量(无创心
者进行降温。
PCAS治疗专家共识
❖推荐意见 8:心脏骤停后可考虑使用抗惊厥药物治 疗癫痫持续状态。
❖ 对于反复发作的癫痫进行治疗,可作为PCAS昏迷患 者的标准治疗。
PCAS治疗专家共识
❖推荐意见 9:对于PCAS患者,在院前复苏、复苏后 应用参附注射液联合常规治疗可能改善患者神经 功能预后结局。
❖ 镇静治疗：常用的药物包括丙泊酚、咪唑安定和 右美托咪定。
❖高压氧治疗 (hyperbaric oxygen therapy,HBO2 )
❖ 推荐意见10:对于心脏骤停后ROSC患者,应激性高 血糖的血糖控制目标范围的获益尚不明确。
感谢聆听！
PCAS治疗专家共识
Байду номын сангаасCAS治疗专家共识
❖推荐意见 3:心肺复苏后治疗中需要避免并立即纠 正低血压(收缩压低于 90mmHg,平均动脉压低于 65 mm Hg)。
❖目标平均动脉压 65-80mmHg为宜,可根据具体病情 有所调整。
❖ 去甲肾上腺素可作为心脏骤停后患者的一线血管 收缩剂。
PCAS治疗专家共识
❖ 推荐意见 4:在心肺复苏和药物治疗后仍持续休克的患者,需 要考虑使用体外机械循环支持。
❖ 主动脉内球囊反搏术(intra - aortic balloon pump, IABP) ❖ 体外膜肺氧合技术（ECMO）
PCAS治疗专家共识
❖推荐意见 5:心肺复苏后治疗中PaCO2需要维持在 一个正常的生理范围,维持SaO2不低于94%即可,并 且需要考虑温度校正。
2.心脏骤停后心肌功能障碍
复苏损伤主要包括 • 微血管功能障碍 • 肾上腺功能不全 • 线粒体功能障碍 • 心肌钝抑 • 医源性干预等产生的心血管效应
3.全身缺血再灌注损伤
❖ 1.细胞肿胀，胞质酶活化功能下降 ❖ 2.全身炎症反应综合征 ❖ 3.微循环功能障碍,血管通透性增加 ❖ 4.微循环血栓形成,造成弥散性血管内凝血, ❖ 5.组织和器官的无复流现象
3.全身缺血再灌注损伤
缺血-再灌注损伤基本机制 1.自由基释放增多机制 ------氧自由基、脂性自由基、氮中心自由基 2.细胞内钙超载 3.白细胞与微循环障碍
3.全身缺血再灌注损伤
自由基损伤机制
3.全身缺血再灌注损伤
钙超载细胞损伤
3.全身缺血再灌注损伤
白细胞损伤作用
3.全身缺血再灌注损伤
输出量监测、肺动脉导管、脉搏指示剂连续心排血量监测） ❖ 3.中枢神经系统功能监护：脑电图、CT、MRI。
早期集束化治疗
PCAS治疗专家共识
❖推荐意见 2:如果怀疑 OHCA 患者心脏骤停的原因 为心源性,且心电图提示 ST 段抬高,在排除禁忌 证后,必须进行紧急冠状动脉造影。
❖ 不论患者昏迷或清醒,对有冠状动脉造影指征的患 者均可进行此项检查。
脑死亡或植物人状态
2.心脏骤停后心肌功能障碍
心脏骤停后心肌急性损伤导致心肌功能障碍 (post - arrest myocardial dysfunction, PAMD), 大多数可逆,一般在 ROSC 后 24 ~48 小时心肌功能可 恢复至基线水平。发生率占1/3到2/3。
2.心脏骤停后心肌功能障碍
ROSC机体变化
PCAS病理机制
将其分成四个病理损伤过程: ①心脏骤停后脑损伤; ②心脏骤停后心肌功能障碍; ③全身缺血 - 再灌注损伤; ④持续致病性病因和诱因
1.心脏骤停后脑损伤
❖ 心脏骤停后脑损伤 (hypoxic ischemic brain injury, HIBI)
细胞分子基础 1.神经细胞内钙超载 2.神经细胞膜脂质过氧化 3.蛋白合成抑制 4.细胞凋亡 5.兴奋性神经介质过度释放