职工伤亡事故登记表

职工伤亡事故登记表
记录编码：11AAQ/452/01-01年月日班时分
一、单位名称：
二、发生事故地点：
三、事故发生时间：
四、事故起因物，危害物及事故类别：
五、主要原因：人为原因
物质原因
管理原因
七、事故简要经过：
八、预防事故重复发生的措施：
说明：1.本表由车间负责填写，每次事故一份，表内各项都要填写清楚，不要遗漏。

2.“事故类别”，应按照原劳动部1965年规定的二十个类别填写。

即：1、物体打击，2、车辆伤害，……20、其它伤害。

见第49条。

3.“主要原因”，应从规定原因中确定一种为本次事故的主要原因
4.八两项内容较多，可以另纸填写，作为本表的第二、三页。

职工伤亡事故统记台帐
工伤事故损失统计表编号：
险肇事故统计台帐。