有创机械通气的临床应用进展

1
普通病例
2
疑难危重 病例
– 陡直段的容积显著减小 – 存在较高PEEPi
气道陷闭或阻塞的效应
肺泡内压分布不均 肺泡内气体分布不均 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加 人机同步不良
正常人自主呼吸的同步
气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步
胸腔负压
吸呼气流
气流阻塞患者自主呼吸时的同步
气流的产生明显落后于胸腔负压的下降
重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。
以护理管理为中 由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、 心的管理性查房： 查对制度、消毒隔离制
责任与管理责任。（护理部查房形式)
按教学查房的指导思想分类：
传统的护理查房
整体护理查房
从疾病的病因病理、临 床表现、治疗护理等作 为讨论的重点。
面罩机械通气
– 动态死腔小 – 漏气少 – 胃涨气的机会少
陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
高位平坦段的特性
压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
– 容积轻度升高、压力显著增大
人工气道机械通气
– 气压伤发生的机会显著最多 – 对循环功能的抑制作用显著增强 – 呼吸做功显著增加
ALI病例改变
双肺病变 重力依赖性
– 前部：正常肺组织约30％
• 无需机械通气
– 中部：陷闭肺组织20~30%
• 需要机械通气
– 后部：实变肺组织30~40%
• 不能机械通气
P－V曲线
UIP N
ALI
FRC LIP
通气压力的选择－定压通气
维持适当的低压
– 等于或稍高于LIP – 8～12cmH2O(或10～15cmH2O)
下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡
对气道阻塞性疾病病理生理机 制的认识
几乎所有的重症COPD和哮喘患者都存在 PEEPi,其呈动态演变过程，需经常评估 和测量其变化
产生的原因：动态肺过度充气
内源性PEEP(Auto-PEEP)
下一个呼吸在病人前一呼气结束前开始，因此产生肺泡正压； COPD常常呼气时间延长，如果呼吸速率快将诱发auto-PEEP, 动态膨胀增加 呼吸做功增加，低血压，低V/Q匹配（增加死腔 PaCO2增加），不能 触发下一个呼吸。
降低分流量 降低肺循环阻力 减少切变力损伤
控制高压
– 低于UIP – 小于35cmH2O
总之，对呼吸衰竭病理生理机制的新认 识，改变了机械通气的策略，以呼吸力 学为指导的个体化通气原则已明显降低 了机械通气相关并发症的发生，提高了 临床疗效
提倡保护性通气策略和个体化通气策略
供时机
主要研究进展和热点问题
(1)对呼吸衰竭的病理生理机制有了更加深 入的了解，改变了以往传统的机械通气 治疗方式，从而减少了并发症的发生， 提高了治愈率
(2)无创正压通气技术临床应用日趋广泛， 适应症不断扩大，使许多急慢性呼吸衰 竭患者避免了气管插管
(3)机械通气监护技术进展迅速，呼吸力学、 无创血气、影像学等技术手段的进步， 使在呼吸力学指导下的个体化通气治疗 成为可能，肺保护通气策略更受提倡
机 下一次吸气开始时呼气仍在进行 压力流速图形显示异常，呼气末曲线不
能回到零位
PEEPi或肺动态过度充气的检 查方法
呼气末阻断气流法
FRC以上的肺过度充气程度可通过测定 吸气末肺容积来反映
食道内压测定
PEEPi的处理
减少VT 延长呼气时间（绝对延长，仅仅调节I:E
不够） 高流速通气 应用支气管扩张剂 换用较粗的气管插管 加小于PEEPi的外源性PEEP
部分通气支持加PEEP:单纯低氧性呼吸衰 竭，自主通气功能良好
完全通气支持加PEEP：既有高碳酸血症 又有低氧血症的呼吸衰竭
通气模式
压力目标通气模式 压力恒定，流速可变，舒适性好，人机 同步性好，但潮气量不稳定
容量目标通气模式 潮气量恒定，但压力得不到保证，容易 产生人机对抗
目前更提倡压力目标控制通气
COPD P-V曲线的特点
两段一点
– 陡直段的容积显著减小 – 存在PEEPi
COPD呼吸衰竭患者陡直段的 容积
TLC=5500ml FRC>5500×67%>3700ml
UIP=5000ml
UIP-FRC<1300ml
– 重者仅300~400ml
Asthma病理改变的主要特点
总之降低PEEPi最重要的手段是绝对延长 呼气时间，减少气体在肺内的潴留。
增大吸气流速能够相对延长呼气时间， 但比通过减少呼吸频率来绝对延长呼气 时间效果要差
重视床旁影象学检查
对ARDS病理生理的新认识
1998年，Gattinoni等首先发现了因肺炎导 致的ARDS和因腹部疾病导致的ARDS在 病理和应用PEEP的疗效方面均有明显差 异，可分为肺内源性ARDS（ ARDS p） 和肺外源性ARDS（ ARDS exp）
三、护理教学查房的类型
按教学查房的护理能级分类：
1、由护士长或护理 部组织的教学查房：
方式：以疾病或问
题为重点
病例选择：疑难、 危重、大手术病人、 新技术开展项目等
2、由带教老师组织 的教学查房：
方式：以教学大纲、
计划、课程
要求为重点
病例选择：以典型 病例为主
根据教学查房的内容分类：
以病人为中心的 以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查 1 护理程序查房 护生解决实际问题的能力。
①以问题为 ②以护理程序 ①+ ②两种 基础查房 为框架查房 方式的结合
缺点：
A重知识的传授 而轻能力的培养
B只见疾病不见人 C与业务学习相混 该种查房模式
现已少用
以问题为基 从评估、诊断 ⑴病人得到了
线展开讨论， 计划、实施、 什么样的护理?
带教老师对 评价五个步 ⑵ 护士为病人
讨论的问题 进行点评与 小结.
肺组织过度充气 气道阻塞
Asthma P－V曲线
UIP PEEPi
Asthma N
FRC
Asthma 高位拐点的特点
压力不变 容积不变
Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点
容积>67%TLC 存在高水平PEEPi 气道阻力显著增加
Asthma P-V曲线的特点
两段一点
有创机械通气的临床应用进展
中南大学湘雅二医院呼吸科 罗红
机械通气的作用
改善通气 改善换气 缓解呼吸肌疲劳 改善呼吸道分泌物引流
在抢救病人生命时，非如
此则不能进行其他有效的治 疗！
机械通气副作用
诱发肺损伤 增大肺循环阻力，减少回心血流量， 抑制心功能
机械通气的目的
改善气体交换 减轻或代替过重的呼吸肌负荷 预防和避免通气机相关的并发症 在此同时维持生命，为原发病的治疗提
机械通气时肺动态过度充气主 要原因
气道阻力增加 潮气量过大 呼吸频率过快，呼气时间相对缩短 COPD患者存在肺弹性纤维的破坏，呼气
时小气道闭缩
PEEPi对机体产生的不良影响
胸内压增高，静脉回心血量减少，造成 低血压和气压伤
增加呼吸功
PEEPi的临床迹象
不能解释的心动过速、低血压 患者触发每次呼吸非常费力 患者的吸气努力并非每次都能触发呼吸
ARDS p与 ARDS exp不同特点
ARDS p早期主要导致肺泡的损伤，而ARDS exp则以肺间质水肿为主要表现
ARDS p的影象学改变以肺实变为主，而ARDS exp则以肺渗出导致毛玻璃样改变为主
ARDS p的弹性阻力增加比ARDS exp更为明显 ARDS exp应用PEEP、肺复张手法和俯卧位通
面罩机械通气
– 动态死腔大 – 漏气多 – 胃涨气的机会多
避免在此位置进行机械通气
正常肺陡直段的容量
TLC=5000ml FRC=5000×40%=2000ml UIP=5000×90%=4500ml UIP-FRC=2500ml
正常肺P-V曲线的特点
两段一点
– 陡直段、高位平坦段和高位拐点 – 陡直段容积超过2000ml
骤进行讨论 与评价
解决什么问题? ⑶病人是否达
到健康目标?
三、教学查房的 指导思想
以护理程序 为框架
以问题为基 础（PBL）
整体护理查房
护理程序为框架
2诊断
1评估
病人
5评价
3计划 4实施
以问题为基础（PBL）
1
以问题 为基础
2
3
学生为中 教师为导
心
向
整体护理查房
护理程序
PBL
护理教学查房病例的选择
(4)新的机械通气模式和机械通气辅助措施 的临床应用研究不断深入，为呼吸衰竭 的治疗开辟了新的途径
正常肺通气
P－V曲线
V
UIP
N
FRC
LIP
P
陡直段的特性
压力和容积的变化呈线性关系
– 容积显著增大、压力轻度升高
人工气道机械通气
– 气压伤发生的机会少 – 对循环功能的抑制轻 – 呼吸做功少
新通气模式及其应用评价
根据出现顺序的先后和设计原理不同， 一般将CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP 等通气模式称为常规通气模式，而目前 应用尚不十分普及，经验尚不丰富的其 他模式如PRVC、VSV、BIPAP、APRV、 PAV等模式称为新的通气模式。
对新通气模式的临床应用评价
新的通气模式将新技术应用于临床，从 理论上更加符合患者的自主呼吸需要， 保障患者对通气的需求和降低呼吸功。
以护理质量为中 心的评价性查房
2
床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士 长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术 病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士 解决疑难问题.（护理部查房形式）
以护理技术为中 心的操作性查房
3
有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三 腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更 换。
常用通气模式应用及新模式的 选择
常规通气模式的选择
完全通气支持：
CMV、SIMV、PRVC 部分通气支持：
低频率的SIMV或SIMV＋PSV、PSV 、 VSV(容积支持通气)、 APRV(压力释放 通气)、 BiPAP（双相气道正压通气） 和 CPAP
通气模式选择的原则
完全通气支持模式：肺泡通气不良（高 碳酸血症性呼吸衰竭）
提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
– PEEP=3~5cmH2O
阻塞性肺疾病通气
COPD 病理改变的主要特点
肺组织过度充气 气道陷闭
COPD P－V曲线
UIP PEEPi
COPD N
FRC
COPD高位拐点的特点
压力不变 容积增大
COPD呼吸衰竭患者FRC的特点
容积>67%TLC 存在PEEPi 气道阻力显著增加
目的意义
提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合 素质。
解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、 护理措施的落实与效果，确保护理工作质量
教学查房 的方法
预告式方法
事先告知查房的内容， 积极准备（看病例、 查体、查阅资料、提 问题） 是临床最常采用的教 学查房方法。
随机式方法
临时的、随机的 晨交班后的床旁查房 急重症病人查房
胸腔负压
同步时间
吸呼气流
呼吸肌做功增加 人机同步不良
正常：PEEPi＝0
– 额外呼吸功＝0 – 额外同步时间＝0
陷闭或阻塞：PEEPi >0
– 额外呼吸功>0 – 额外同步时间>0
PEEPi的产生机制和处理
气道陷闭
气道阻塞
PEEPi=10
PEEPi=10
下游气道 等压点 上游气道 肺泡
气，与ARDS p比较， 在呼吸力学、肺泡复张 和气体交换等病理生理指标改善更明显
影象学技术的发展对深入了解 ARDS 起到了举足轻重的作用
普通胸片提供的信息是双肺对称、均匀 分布的实变病灶
胸部CT扫描和磁共振CT扫描发现病变并 非均匀，靠近背部的下垂区域为实变； 靠近腹部多为可以充气的正常肺区；中 间部分为实变和可通气的混合区域
目前认为较有前途的新通气模式有 BIPAP/APRV、ASV和PAV
新的通气模式不可能完全替代传统模式
谢谢
护理教学查房
如何 开展
什么是 护理教 学查房
需要注 意什么
一、护理教学查房的概念
是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结 合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的 能力，并提高其综合能力。