医院病历质控工作制度

医院病历质控工作制度
一、前言
为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理
1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：
（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写
1. 书写规范：
（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：
（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

（3）病历中的签名应符合规定，不得代签或冒签。

四、病历归档管理
1. 归档流程：
（1）患者出院后，经治医师应将病历整理齐全，提交至病案室。

（2）病案室工作人员负责对病历进行审核、编号、装订，确保病历的完整性。

（3）归档病历应按照一定的顺序摆放，便于查阅。

2. 归档要求：
（1）病历归档应在患者出院后7个工作日内完成。

（2）病历归档时应确保纸质病历与电子病历内容一致。

（3）归档病历不得随意取出，确需借阅时，应办理借阅手续。

3. 病历归档保管：
（1）病案室应定期对归档病历进行检查，发现问题及时处理。

（2）病案室应做好防火、防盗、防潮、防虫蛀等工作，确保病历安全。

（3）病案室应定期对病历进行统计和分析，为医院质量管理提供依据。

五、病历查阅管理
1. 查阅权限：
（1）医院工作人员因工作需要查阅病历时，需向病案室提出申请，经批准后方可查阅。

（2）患者本人或其代理人有权查阅和复印病历，需出示有效身份证件并进行登记。

（3）其他单位或个人因科研、教学等原因需查阅病历，需提交书面申请，并经医院相关部门审批。

2. 查阅流程：
（1）查阅病历的人员应先向病案室提交申请，填写病历查阅申请表，注明查阅目的、时间、范围等。

（2）病案室工作人员审核申请，符合条件的予以批准，并安排查阅时间。

（3）查阅病历时，应在病案室指定的区域进行，不得携带病历离开。

3. 查阅规定：
（1）查阅病历的人员应爱护病历，不得涂改、折叠、损坏或丢失病历。

（2）查阅病历的内容涉及患者隐私，查阅人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者信息。

（3）查阅病历的人员应遵守医院相关规定，不得影响病案室正常工作秩序。

4. 查阅记录：
（1）病案室应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少3年，以便追溯和管理。

5. 异常情况处理：
（1）如发现病历查阅过程中有涂改、损坏等情况，应立即报告病案室负责人，并按医院规定处理。

（2）如查阅人员违反规定，泄露患者隐私，应依法追究其法律责任。

六、病历复制管理
1. 复制权限：
（1）患者本人或其代理人有权申请复制病历，需出示有效身份证件并进行登记。

（2）其他单位或个人因法律诉讼、保险理赔等原因需复制病历，需提交书面申请，并经医院相关部门审批。

（3）医院内部工作人员因工作需要复制病历，需向病案室提出申请，经批准后方可复制。

2. 复制流程：
（1）申请人应向病案室提交书面申请，注明复制病历的原因、用途、范围等。

（2）病案室工作人员审核申请，符合条件的予以批准，并安排复制时间。

（3）复制病历应在病案室指定的区域进行，病案室工作人员负责监督。

3. 复制规定：
（1）复制病历应严格按照医院规定的程序进行，确保病历内容的真实性和完整性。

（2）病历复制应使用医院指定的设备和材料，保证复制质量。

（3）复制病历不得涉及患者隐私部分，如涉及，需经患者或其代理人同意。

4. 复制费用：
（1）根据医院规定，病历复制可能产生一定费用，申请人需在申请时了解并承担相应费用。

（2）病案室应明确告知申请人复制费用，并在收费时出示收费依据。

5. 复制记录：
（1）病案室应建立病历复制记录，记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

（2）复制记录应保存至少3年，以便追溯和管理。

6. 异常情况处理：
（1）如发现病历复制过程中有违反规定的情况，应立即报告病案室负责人，并按医院规定处理。

（2）如复制病历涉及侵权行为，医院有权依法追究侵权人的法律责任。

七、病历的封存和启封
1. 封存条件：
（1）发生医疗纠纷或医疗事故时，应立即封存相关病历。

（2）患者或其代理人对病历有异议，要求封存时，应予以封存。

（3）其他法律法规规定的需要封存病历的情形。

2. 封存流程：
（1）发现需要封存病历的情况时，经治医师应立即向病案室报告，并通知医院质量管理小组。

（2）医院质量管理小组负责组织封存工作，指定专人负责封存病历。

（3）封存病历时应有两名以上工作人员在场，并在封存袋上注明封存日期、封存原因等信息。

3. 启封条件：
（1）医疗纠纷或医疗事故处理结束后，经医院质量管理小组审批，可启封病历。

（2）患者或其代理人要求启封病历时，经患者或其代理人同意，可启封病历。

（3）其他法律法规规定的需要启封病历的情形。

4. 启封流程：
（1）启封病历应由医院质量管理小组指定专人负责。

（2）启封病历时应有两名以上工作人员在场，并在病历启封记录上签字确认。

（3）启封病历后，应将病历恢复至封存前的状态，并继续按照相关规定进行管理。

八、病历质量管理
1. 质量管理原则：
（1）遵循客观、公正、公开、透明的原则，对病历质量进行管理。

（2）实行全面质量管理，持续改进病历质量。

2. 质量管理措施：
（1）定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

（2）建立病历质量评价体系，对病历进行定期检查和评价。

（3）对病历质量问题及时反馈，指导医务人员改进病历质量。

3. 质量管理记录：
（1）医院应建立病历质量管理记录，记录病历质量检查、评价、整改等情况。

（2）病历质量管理记录应保存至少3年，以便追溯和管理。

4. 异常情况处理：
（1）发现病历质量问题时，应立即报告医院质量管理小组，并按照相关规定处理。

（2）对病历质量问题造成严重后果的，应依法追究相关责任人的法律责任。