神经内科第一诊断为病毒性脑炎拟行药物治疗临床路径表单

□ 入院护理评估 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理：
1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理
□无 □有，原因：
1.
长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗病毒治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（如需要时） 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 三大常规+生化+血清四项+凝血三项 □ 感染性疾病筛查+血气分析+肿瘤全项+血沉 □ 血和脑脊液常见病毒免疫学检查 □ 预约脑电图+诱发电位+头颅 MRI 平扫及增强扫描+心电图+胸片
□ 根据精神症状给予镇静等对
等对症治疗
□ 根据精神症状给予镇静
症治疗
等对症治疗
□ 严密观察意识水平和自主 □ 严密观察意识水平和自 □ 严密观察意识水平和自主呼
呼吸变化。
主呼吸变化。
吸变化。
□ 遵照医嘱执行各种化验检 □ 遵照医嘱执行各种化验 □ 遵照医嘱执行各种化验检查
查及治疗。
检查及治疗。
及治疗。
病情 变异 记录 护士 签名
□无 □有，原因：
1.
2.
白班
小夜班
大夜班
完成各项护理记录 向患者及家属交代出院后护理、激素应用及康复
治疗
□无 □有，原因：
1.
2.
白班
小夜班
大夜班
医师 签名
□ 饮食
□ 抗病毒治疗
□ 糖皮质激素治疗口服强
的松减量
□ 其它神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（如果继
续需要呼吸机，则预后不 良,可能出现变异） □ 抗生素（如果合并外周感 染） □ 康复治疗 临时医嘱： 相关对症治疗（如需要）
□ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护
理措施 □ 评价护理效果并记录 □ 严格执行糖皮质激素治
神经内科第一诊断为病毒性脑炎拟行药物治疗临床路径表 单
适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD10：A86.002）
患者姓名：
性别： 年龄： 门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 21-28 天
时间 主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主 要 护 理 工 作 病情变异 记录
嘱
头水肿情况脱水治疗 □ 根据脑脊液压力和视乳
肿情况脱水治疗
□ 根据体温情况予物理降
头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等
温等退热治疗
□ 根据体温情况予物理降
退热治疗
□ 根据抽搐情况给予抗癫
温等退热治疗
□ 根据抽搐情况给予抗癫痫治
痫治疗
□ 根据抽搐情况给予抗癫
疗
□ 根据精神症状给予镇静
痫治疗
□ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护
理措施 □ 评价护理效果并记录 □ 严格执行糖皮质激素治
疗护理常规 □ 配合康复治疗 □无 □有，原因：
1. 2.
住院第 16-19 天 □ 经管医师早晚查房 □ 主管、主诊医师查房 □ 书写病程记录及主管、主
诊医师查房记录，打印满 页病历；归档并分析化验 检查结果上级医师查房 □ 根据患者症状体征好转 情况调整治疗方案和检 查项目 □ 如果继续需要呼吸机，则 向家属交代病情及预后 不良，合并全身并发症几 率增高。 长期医嘱： □ 一级护理
护士签名
住院第 1 天
□ 询问病史，体格检查，分析院外腰穿等结果，做出初步诊断 □ 请上级医师看病人，初步确定诊断及治疗方案 □ 入院记录病人或病人家属签字 □ 开具相关检查单并预约检查 □ 院外腰穿相隔 3 天以上者，复查腰穿 □ 向患者及其家属告知需要进行相关检查的必要性和治疗方案 □ 签署腰穿检查、气管插管和应用糖皮质激素的知情同意书
□ 向患者交代出院注意事项（激素应用、复查
□ 复查三大常规、生化全项及脑脊液检查
日期等）
□ 分析检查结果
□ 开具出院（转院或者转科）介绍信和出院（转
□ 评估治疗疗效
院或者转科诊断书
□ 向患者及家属介绍病情
□ 完成出院小结，填写病案首页
□ 通知病人和/或其家属明日出院
□ 如需要继续呼吸机辅助呼吸，则联系康复
医师查房记录，打印满页病 历；归档并分析化验检查结 果上级医师查房 □ 根据患者症状体征好转情 况调整治疗方案和检查项 目
长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗病毒治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意识
和自主呼吸情况决定） □ 抗生素（如果合并外周感
染） □ 康复治疗 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头
□ 完成护理措施和记录
□ 完成护理措施和记录
□ 完成护理措施和记录
□ 严格进行下列治疗的相应 □ 严格进行下列治疗的相 □ 严格进行下列治疗的相应护
主要 护理：
应护理：
理：
护理 工作
1. 糖皮质激素治疗相应 的护理
2. 对于重症患者的辅助 治疗相应的护理
1. 糖皮质激素治疗相应 的护理
2. 对于重症患者的辅助 治疗相应的护理
中心或者二级医院
长期医嘱：
□ 一或二级护理
□ 饮食
重 临时医嘱：
点 □ 糖皮质激素治疗（逐渐减量）
医 □ 激素相关辅助用药
嘱
□ 神经营养药物 □ 康复治疗
长期医嘱： □ 一或二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 今日出院（转科或者转院） □ 出院带药
主要 护理 工作
□ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 □ 评价护理效果并记录 □严格执行糖皮质激素治疗护理常规
2.
白班
小夜班
大夜班
医师签名
时间
主 要 诊 4-8 天
□ 上级医师查房
□ 上级医师查房
□ 上级医师查房
□ 书写病程记录及主管医 □ 书写病程记录及主诊医 □ 书写病程记录，打印满页病
师查房记录
师查房记录
历；归档并分析化验检查结
□ 归档并分析化验检查结 □ 归档并分析化验检查结
□ 糖皮质激素治疗
□ 其它神经营养药物
□ 其它神经营养药物
□ 其它神经营养药物
□ 呼吸机辅助呼吸（根据意 □ 呼吸机辅助呼吸（根据 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意识
重
识和自主呼吸情况决定）
意识和自主呼吸情况决
和自主呼吸情况决定）
点 临时医嘱：
定）
临时医嘱：
医 □ 根据脑脊液压力和视乳 临时医嘱：
□ 根据脑脊液压力和视乳头水
疗护理常规 □ 执行腰穿护理常规 □ 配合康复治疗
□无 □有，原因：
1. 2.
护士签 白班 名
小夜班
大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班
大夜班
医师签 名
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第 20（20－27）天
住院第 21（28）天
□ 经管医师早晚查房
□ 经管医师早晚查房
□ 记录病程记录，打印满页病历
1. 糖皮质激素治疗相应的护 理
2. 对于重症患者的辅助治疗 相应的护理
3．气管插管和/或呼吸机 3．气管插管和/或呼吸机 3．气管插管和/或呼吸机相关
相关护理
相关护理
护理
4．癫痫和高颅压相关护理 4．癫痫和高颅压相关护 理
4．癫痫和高颅压相关护理 5．配合必要地康复治疗
病情 □无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
变异 1.
1.
1.
记录 2.
2.
2.
护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班
小夜班 大夜班
签名
医师 签名
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要护 理工作
病情 变异 记录
住院第 9-12 天
□ 经管医师早晚查房 □ 主管、主诊医师查房 □ 书写病程记录及主管、主诊
水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温
等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予口服抗
癫痫治疗 □ 根据精神症状给予口服镇
静等对症治疗 □ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理
措施 □ 评价护理效果并记录 □ 严格执行糖皮质激素治疗
护理常规 □ 配合康复治疗
□无 □有，原因：
1. 2.
住院第 13-15 天
□ 经管医师早晚查房 □ 书写病程记录，打印满
页病历；归档并分析化 验检查结果 □ 复查腰穿及血相关指标 及病毒免疫学项目
长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗病毒治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据
意识和自主呼吸情况决 定） □ 抗生素（如果合并外周 感染） □ 康复治疗 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳 头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降 温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予口服 抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予口服 镇静等对症治疗
果
果
果
□ 复查血常规+生化+脑脊液检
□ 向患者及其家属告知病 □ 修正可能的诊断
查+血和脑脊液病毒免疫学
情、检查结果及治疗方
检查
案，
□
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 一级护理
□ 一级护理
□ 饮食
□ 饮食
□ 饮食
□ 抗病毒治疗
□ 抗病毒治疗
□ 抗病毒治疗
□ 糖皮质激素治疗
□ 糖皮质激素治疗