糖尿病肾病学习资料
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肾小球毛细血管基底膜增厚。
糖尿病肾病
●糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最 主要的微血管病变之一。DN 是糖尿病患者常见的慢性并发
症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。
● 1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。 ●据统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首 位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。
二.糖尿病肾病的发病机制
●肾脏血流动力学异常是DN 早期的重要特点,表现为高灌注、 高压力、高滤过，结果导致局部肾素血管紧张素系统（RAS） 活化、白蛋白尿及蛋白激酶C、血管内皮生长因子等物质进
一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压
素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。 ●与DN 发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响，构成复 杂的调控网络参与DN 的发生和发展。
糖尿病肾病
内容提要
一.糖尿病肾病概述 二.糖尿病肾病的发病机制 三.糖尿病肾病的临床表现 四.糖尿病肾病的诊断
五.糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病
●糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）是指
糖尿病所引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续
性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和
糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因
在我国也呈快速上升趋势
二.糖尿病肾病的发病机制
● DN 的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流 动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应 激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。 ●长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致 的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一 系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细 胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机 制。
GFR与蛋白尿
在2型糖尿病中微量白蛋白尿 预示了肾脏病变的危险性
病人组和研究 常规定义的MA Tanaka et al., 1998 Ravid et al., 1993 Ahmad et al., 1997 观察时间
(年 )
蛋白尿的累积发生率
（%）
6 5 5
53.1 36.5 20.7
单次尿标本 Gall and Parving (personal comm.)
（1） 确诊糖尿病时间较长，超过5年；或有糖尿病视网膜病变（ 常早于糖尿病肾病发生）。 （2） 持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值〉300μg/mg 或尿白蛋白 排泄率〉200μg/min或尿白蛋白定量> 300mg/d 或尿蛋白定量〉 0.5g/d。早期可表现为微量白蛋白尿。（早期的临床表现，也是主 要依据） （3） 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。
<20应激后↑ 增高或正常 (150~130) 大致正常 (~130) 20--200
正常或轻度↑
比正常人升 高
GBM增厚，系膜基质明显增 加
下降 早期130-70 后期70-30
>200
明显升高
GBM进一步增厚，系膜基质 进一步增加，肾小球荒废
Ⅴ肾衰竭 期
终末期肾衰， 严重下降 (<10) 尿毒症
尿蛋白量可能因 肾小球荒废 而减少
严重高血压
肾小球广泛硬化、荒废
糖尿病肾病的自然进程
时间 (年) 0
5
20 蛋白尿开始
30
糖尿病开始 临床前的肾病 初期肾病
终末期肾病
明显肾病
(高滤过,微白蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ,血压升高)
高血压
(Scr,升高 GFR降低)
结构改变
(肾小球基底膜增厚系膜扩展)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
●糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方 式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。 ●糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治 疗方式为综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的 调控、肾功能的保护。
糖尿病肾病的临床表现
5.肾功能异常 DN 的肾功能不全与非DN 肾功能不全比较，具有以下特点: (1)蛋白尿相对较多； (2)肾小球滤过率相对不很低； (3)肾体积缩小不明显； (4)贫血出现较早； (5)心血管并发症较多、较重；
(6)血压控制较难。
四.糖尿病肾病的诊断
典型病例诊断依据如下，可疑病人需肾活检确诊（金标准）。
二.糖尿病肾病的发病机制
三.糖尿病肾病的临床表现
1．蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、 微量的白蛋白尿；后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。临床DN， 是指尿白蛋白/肌酐比值持续〉300μg/mg，或尿白蛋白排泄率〉 200μg/min，或尿白蛋白定量> 300mg/d，或者是常规尿蛋白定量〉 0.5g/d。 2．高血压 DN 中高血压的发生率很高，晚期DN 患者多有持续、 顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。 3．水肿 在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋 白的降低，患者可出现不同程度的水肿。 4．肾病综合征 部分病人可发展为肾病综合征, 合并肾病综 合症的患者常在短期内发生肾功能不全。
中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册[M]北京：人民卫生出版社，2011.6:110.
肾脏病理改变
DN 的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、
基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、
结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球
体积增大。典型患者可见K-W结节。
Masson染色糖尿病肾病（右）与非糖尿病肾 病（左边）肾小球的对比
三.糖尿病肾病的分期（ Mogensen）
分期 Ⅰ肾小球 高滤 过期 Ⅱ正常白 蛋白 尿期 Ⅲ早期糖 尿病 肾病 期 Ⅳ临床糖 尿病 肾病 期 主要特征 高滤过、肾 体积增 大 正常白蛋白 尿期 微量白蛋白 尿(早期 DN) 大量白蛋白 尿，尿 蛋白阳 性(临床 显性DN) GFR(ml/min) 增高(约150) UAE(ug/min) 正常 血压 正常 主要病理改变 肾小球肥大，GBM和系膜正 常 GBM增厚，系膜基质增加
其他MA定义 Mogensen, 1984 Yajima et al., 1988 Kawazu et al., 1994 Haneda et al., 1992
5
34.8
10 9 8 5
22.4 35.6 40 33.3
Caramori et al., Diabetes, 2000
四.糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病
●糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最 主要的微血管病变之一。DN 是糖尿病患者常见的慢性并发
症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。
● 1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。 ●据统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首 位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。
二.糖尿病肾病的发病机制
●肾脏血流动力学异常是DN 早期的重要特点,表现为高灌注、 高压力、高滤过，结果导致局部肾素血管紧张素系统（RAS） 活化、白蛋白尿及蛋白激酶C、血管内皮生长因子等物质进
一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压
素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。 ●与DN 发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响，构成复 杂的调控网络参与DN 的发生和发展。
糖尿病肾病
内容提要
一.糖尿病肾病概述 二.糖尿病肾病的发病机制 三.糖尿病肾病的临床表现 四.糖尿病肾病的诊断
五.糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病
●糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）是指
糖尿病所引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续
性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和
糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因
在我国也呈快速上升趋势
二.糖尿病肾病的发病机制
● DN 的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流 动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应 激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。 ●长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致 的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一 系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细 胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机 制。
GFR与蛋白尿
在2型糖尿病中微量白蛋白尿 预示了肾脏病变的危险性
病人组和研究 常规定义的MA Tanaka et al., 1998 Ravid et al., 1993 Ahmad et al., 1997 观察时间
(年 )
蛋白尿的累积发生率
（%）
6 5 5
53.1 36.5 20.7
单次尿标本 Gall and Parving (personal comm.)
（1） 确诊糖尿病时间较长，超过5年；或有糖尿病视网膜病变（ 常早于糖尿病肾病发生）。 （2） 持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值〉300μg/mg 或尿白蛋白 排泄率〉200μg/min或尿白蛋白定量> 300mg/d 或尿蛋白定量〉 0.5g/d。早期可表现为微量白蛋白尿。（早期的临床表现，也是主 要依据） （3） 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。
<20应激后↑ 增高或正常 (150~130) 大致正常 (~130) 20--200
正常或轻度↑
比正常人升 高
GBM增厚，系膜基质明显增 加
下降 早期130-70 后期70-30
>200
明显升高
GBM进一步增厚，系膜基质 进一步增加，肾小球荒废
Ⅴ肾衰竭 期
终末期肾衰， 严重下降 (<10) 尿毒症
尿蛋白量可能因 肾小球荒废 而减少
严重高血压
肾小球广泛硬化、荒废
糖尿病肾病的自然进程
时间 (年) 0
5
20 蛋白尿开始
30
糖尿病开始 临床前的肾病 初期肾病
终末期肾病
明显肾病
(高滤过,微白蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ,血压升高)
高血压
(Scr,升高 GFR降低)
结构改变
(肾小球基底膜增厚系膜扩展)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
●糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方 式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。 ●糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治 疗方式为综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的 调控、肾功能的保护。
糖尿病肾病的临床表现
5.肾功能异常 DN 的肾功能不全与非DN 肾功能不全比较，具有以下特点: (1)蛋白尿相对较多； (2)肾小球滤过率相对不很低； (3)肾体积缩小不明显； (4)贫血出现较早； (5)心血管并发症较多、较重；
(6)血压控制较难。
四.糖尿病肾病的诊断
典型病例诊断依据如下，可疑病人需肾活检确诊（金标准）。
二.糖尿病肾病的发病机制
三.糖尿病肾病的临床表现
1．蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、 微量的白蛋白尿；后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。临床DN， 是指尿白蛋白/肌酐比值持续〉300μg/mg，或尿白蛋白排泄率〉 200μg/min，或尿白蛋白定量> 300mg/d，或者是常规尿蛋白定量〉 0.5g/d。 2．高血压 DN 中高血压的发生率很高，晚期DN 患者多有持续、 顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。 3．水肿 在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋 白的降低，患者可出现不同程度的水肿。 4．肾病综合征 部分病人可发展为肾病综合征, 合并肾病综 合症的患者常在短期内发生肾功能不全。
中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册[M]北京：人民卫生出版社，2011.6:110.
肾脏病理改变
DN 的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、
基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、
结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球
体积增大。典型患者可见K-W结节。
Masson染色糖尿病肾病（右）与非糖尿病肾 病（左边）肾小球的对比
三.糖尿病肾病的分期（ Mogensen）
分期 Ⅰ肾小球 高滤 过期 Ⅱ正常白 蛋白 尿期 Ⅲ早期糖 尿病 肾病 期 Ⅳ临床糖 尿病 肾病 期 主要特征 高滤过、肾 体积增 大 正常白蛋白 尿期 微量白蛋白 尿(早期 DN) 大量白蛋白 尿，尿 蛋白阳 性(临床 显性DN) GFR(ml/min) 增高(约150) UAE(ug/min) 正常 血压 正常 主要病理改变 肾小球肥大，GBM和系膜正 常 GBM增厚，系膜基质增加
其他MA定义 Mogensen, 1984 Yajima et al., 1988 Kawazu et al., 1994 Haneda et al., 1992
5
34.8
10 9 8 5
22.4 35.6 40 33.3
Caramori et al., Diabetes, 2000
四.糖尿病肾病的治疗