针对急性附件炎患者的治疗体会

针对急性附件炎患者的治疗体会
在妇科急性炎症中以输卵管炎较为常见。

输卵管炎可延及周围组织引起卵巢炎，称为输卵管
卵巢炎或附件炎。

本病多发生于生育期年龄，以25～35岁发病率最高，青春期前后及围绝
经期妇女较少见。

其病原菌以革兰阴性及阳性需氧菌，厌氧菌为主，淋球菌及沙眼衣原体感
染也较为常见。

1临床表现
发热及下腹痛是典型的症状，但由于病情及病变范围的大小不一，而表现的症状可能不完全
相同。

发病前可先有寒战头痛，体温可高达39～40℃，脉速110～120次/min。

下腹痛可与
发热同时发生，为双侧下腹部剧痛，如疼痛发生在月经期可能致经量增多或经期延长，如在
非月经期则可能出现不规则阴道流血，脓性白带。

部分病人可有膀胱及直肠刺激症状。

常为
急性病容，下腹部明显压痛，拒按，腹直肌强直，反跳高明显。

妇科检查阴道及宫颈充血，
阴道有哝性或血性分泌物，有时带恶臭，如为淋菌感染则在前庭大腺外口、尿道口及宫颈外
口处均见或挤出脓液。

阴道穹窿有触痛，双合诊对宫颈举痛明显。

由于腹肌紧张，往往不易
查清盆腔内情况。

如可扪清子宫，则一般子宫较固定，正常或稍增大，有剧烈触痛，双侧附
件区普遍增厚，或触及包块，压痛明显，炎症部的腹部发硬，呈现腹膜刺激症状。

2治疗
急性附件炎发病后须积极治疗，以防转为慢性。

病人须卧床休息，半卧位，给予高蛋白流食
或半流食，体位宜头高足低位，以利于宫腔内及宫颈分泌物排出体外，盆腔内的渗出物聚集
在子宫直肠窝内而使炎症局限。

多进水及高热量易消化的半流质饮食，高热者补充液体，防
止脱水及纠正电解质紊乱。

治疗原则以抗生素为主，必要时行手术治疗。

2.1 抗生素治疗是最重要的首选措施。

治疗必须彻底，抗生素的剂量和应用时间一定要适当，剂量不足只能导致抗药菌株的产生及病灶的继续存在，演变成慢性疾病。

有效治疗的标志是
一般在48～72h内体温下降，症状、体征逐渐好转，不要轻易更换抗生素。

选用抗生素种类
要少，毒性小，以联合用药疗效高，一般选用一种广谱抗生素及抗厌氧菌药物联合用药，待
培养结果和药物敏感测定后，可选用最佳方案联合用药。

以静脉滴注收效快。

对抗菌药物的
选择及配伍应根据病原体种类、药敏结果及抗生素作用机制等多方面综合考虑。

除静脉给予
抗生素外，最近有学者主张局部抗感染治疗，即在腹部及阴道B超引导下做下腹部或后穹窿
穿刺，将抗生素注入盆腔内。

(1)静脉给药
①A方案：头孢替坦2g静滴，1次/12h或头孢西丁2g静滴，1次/6h；多西环素 100mg，
口服1次/12h；或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d。

注意：a.其他二代或三代头孢菌素(如头孢唑肟，头孢噻肟和头孢曲松)也可能有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁。

但后
两者的抗厌氧菌效果更强。

b.对输卵管卵巢脓肿病人通常在多西环素的基础上加用克林霉素
或甲硝唑，从而更有效地抗厌氧菌。

c.临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d。

②B方案：克林霉素900g，静滴1次/ 8h，加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴或肌内注射，维持量(1.5mg/kg)，1次/8h，也可1次/d给药。

注意：a.临床症状改善后继续静脉给药
至少24h，继续口服克林霉素 450mg，1次/d，共14d。

b.对输卵管卵巢脓肿的病人，应用多
西环素或阿奇霉素加甲硝唑或加克林霉素对治疗厌氧菌效果更好。

c.注意庆大霉素的不良反应。

③替代方案：a.氧氟沙星400mg静滴，1次/12h，加用甲硝唑500mg静滴，1次/8h；或左
氧氟沙星500mg静滴，1次/d，加用甲硝唑；或莫西沙星400mg静滴，1次/d。

b.氨苄西林/
舒巴坦3g，静滴，1次/6h，加用多西环素100mg，口服1次/12h或阿奇霉素0.5g口服或静滴1次/d。

(2)非静脉给药：口服药物治疗持续72h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。

①A方案：氧氟沙星400mg，口服2次/ d，加用甲硝唑500g，口服，2次/d，共14d；或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d，加用甲硝唑口服，共14d；或莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d。

②B方案：头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药，或头孢西丁2g，肌内注射，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他三代头孢药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等非静脉给药。

加用：多西环素100g，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，共14d。

可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。

对于药物治疗的病人，应在72h内随诊，明确有无临床症状的改善。

如果未见好转，则建议住院接受静脉给药治疗以及进一步检查。

在治疗过程中应密切随访和对病人性伴的检查和治疗。

在治疗期间应避免无保护屏障(避孕套)的性交。

2.2 腹腔镜手术腹腔镜手术治疗在急性盆腔炎的治疗中曾被列为禁忌，但随着腹腔镜技术的不断提高，器械的改良及微型化，腹腔镜手术应用于急性盆腔炎的治疗，与开腹手术相比较腹腔镜具有微创、视野广的特点，镜下可取腹腔渗出液做培养和药敏，指导用药，早期清除盆腔腹膜表面的脓苔，减少感染菌群的浓度。

术中盆腔内局部应用抗生素，术后放置腹腔引流管。

腹腔镜手术在腹腔炎症治疗上较开腹手术更好地保护机体和腹膜对脓毒血症的反应，有更少的局部损伤，CO2气腹不会增加细菌的生长，能更好地保护腹腔内的免疫环境，病程缩短。

同时腹腔镜下早期清除卵巢或输卵管的脓肿，可以避免脓肿长时间存在，包裹粘连，反复不愈。

对年轻有生育要求的女性，早期的介入腹腔镜手术治疗，对防止日后严重的盆腔粘连，保护输卵管、卵巢，保护生育能力更有意义。

单纯抗炎时间延长只会增加腹腔粘连及包裹的程度，增加输卵管性不孕的可能性。

参考文献
[1]林美华.出血性输卵管炎33例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,1989,5(5):239.
[2]尹传秀.110例宫外孕误诊病例分析.中国实用妇科与产科杂志,1989,5(5):241.。