诱发电位在脊髓损伤中的应用_殷钰涵

基金项目：江苏省自然科学基金（ＢＫ２０１１１８０）
江苏省普通高校研究生科研创新计划项目（ＣＸＺＺ１２＿
０６０９）
１南京中医药大学（南京，２１００２３）
２南京中医药大学无锡附属医院骨科
△通讯作者 Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｉｎｙｕｈａｎ０７１８＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ·文献综述·
诱发电位在脊髓损伤中的应用
殷钰涵１　杨俊锋２　王建伟２△
［关键词］　诱发电位；脊髓损伤；应用进展
［中图分类号］　Ｒ７４４ ［文献标识码］　Ａ ［文章编号］１００５－０２０５（２０１５）０１－００６９－０３
脊髓损伤是一种严重影响人类生命质量和生活质量的疾病，造成其受损平面以下的运动、感觉、反射及括约肌功能障碍。

脊髓功能评分（如Ｆｒａｎｋｅｌ分级、ＪＯＡ评分、ＡＳＩＡ标准等）都存在人为的主观因素干扰，难以准确评估脊髓功能情况。

随着神经生理学方面的发展，诱发电位为评估脊髓损伤的程度及反映脊髓传导通路提供了客观指标。

诱发电位可应用于脊髓损伤，也可以在术中检测神经功能状况以避免可能发生的神经损害，对评估手术疗效及判断预后具有重要价值。

１　诱发电位的分类与原理
诱发电位的分类有很多种，目前在脊髓损伤中常用的体感诱发电位（ＳＥＰ）、运动诱发电位（ＭＥＰ）均属外源性刺激相关诱发电位。

ＳＥＰ包括皮层体感诱发电位，脊髓诱发电位，节段性体感诱发电位。

ＭＥＰ可分为神经源性ＭＥＰ、脊髓ＭＥＰ和肌源性ＭＥＰ［１］。

其中以肌源性ＭＥＰ最常用。

按刺激方式可分为：经颅电刺激和经颅磁刺激两种运动诱发电位。

ＳＥＰ多用来检测脊髓的感觉传导功能，可反映神经系统自周围皮肤痛觉末梢至感觉皮质的浅感觉上行传导通路的功能，其检测范围贯穿神经系统的整个躯体感觉通路，记录电极可循周围神经、神经干、神经丛、脊髓及皮层获得不同水平神经兴奋电位，能反映中枢神经系统的完整性和功能性［２］。

但ＳＥＰ的局限性在于不能直接反映脊髓下行运动传导系统的功能状态。

而ＭＥＰ是沿皮质脊髓束、红核脊髓束等位于脊髓前索和前外侧索的运动束传导［３］。

能直接反映脊髓的运动传导束的功能，特别是脊髓下行传导束或外周运动神经的功能状态，对评估运动功能的恢复有重要意义。

ＭＥＰ对脊髓前柱损伤和前、后柱混合损伤极敏感，而对后柱损伤不及ＳＥＰ敏感。

故ＭＥＰ弥补了ＳＥＰ的局限性，使诱发电位在临床及实验中应用越来越广泛。

２　诱发电位脊髓损伤中的应用
２．１　评估及定位脊髓损伤
既往临床上对脊髓损伤常根据患者感觉、关键肌的肌力、括约肌功能等对脊髓损伤的程度、平面进行评估，但上述方法误差较大，且继发性脊髓损伤由于脊髓水肿及无菌炎症逆向升行会损害多个脊髓节段，故对损伤平面定位也不准确。

ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查，虽然能够反映形态学病变，但无法发现功能上的改变，且影像学改变不能代表功能的结果。

诱发电位通过对脊髓电生理的检测，是一种更为客观、定量的分析，通过反映脊髓传导通路，可对脊髓损伤或病变进行定位。

龙海波等［４］发现完全性颈脊髓损伤ＳＥＰ波形消失，而不完全性脊髓损伤可测出波形，以此可区别完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。

不完全性脊髓损伤多表现为部分波消失及潜伏期延长，且组内对比ＳＥＰ波幅和潜伏期没有统计学差异，他认为ＳＥＰ能准确评估完全性与不完全性颈脊髓损伤，但对判断损伤程度以及损伤平面价值不大。

李六一等［５］认为ＳＥＰ对纵向脊髓损伤仅能作出大致判断，无法详细定位损伤节段，在采用节段性体感诱发电位（ＳＳＥＰ）检测脊髓损伤患者后发现于Ｔ７棘突处无波形出现，结合解剖位置提示Ｔ８～９脊髓节段损害，与实际损伤节段下移一到两个节段。

Ｄｏｍｅｎｉｃｏ等也将节段性脊髓体感诱发电位检测用于腰骶脊髓病变，并认为ＳＥＰ可评估脊髓功能障碍及大致确定脊髓受压迫水平。

但他发现部分患者即使部分脊髓节段有压迫，皮层电位仍可为正常，分析其原因可能为压迫仅影响中央灰质的功能，不影响上行体感通路［６］。

故当前大多数学者认为ＳＥＰ反映脊髓损伤情况时敏感度不如ＭＥＰ。

梁宪光［７］同样采用节段性运动诱发电位测记，根据刺激电极位置的变化，可判断相应的脊髓损伤平面的上限和下限。

椎管内占位性
９
６
中国中医骨伤科杂志２０１５年１月第２３卷第１期
病变定位中，ＭＥＰ所定位的脊髓损害平面的下限误差一般不超过一个椎体。

任玉玲等［８］认为ＭＥＰ异常与病变部位和脊髓损伤程度有关，通过对３４例脊髓内病变患者中ＭＥＰ、ＣＴ、ＭＲＩ及椎管造影等检查，发现其中３０例在ＭＥＰ异常部位存在压迫脊髓的病灶，６例行手术治疗病例的影像学结果及术中所见其病变部位与ＭＥＰ检查结果一致。

由此可见ＳＥＰ和ＭＥＰ在评估脊髓损伤及定位损伤节段上具有一定意义，且ＭＥＰ更为敏感、精确，但单独应用难以做到脊髓损伤的精确诊断，目前仍应与其他检查结合应用。

２．２　预后判断
脊髓损伤后下肢功能恢复对患者来说是极其重要的，但目前临床上难以通过徒手评定或目测方法对周围神经及肌肉功能作出客观判断。

诱发电位评价可反映脊髓运动及感觉功能，用来评判脊髓损伤的预后具有可靠及重要参考价值［９］。

有实验研究发现脊髓损伤的严重性、受外在压迫的程度及受压持续时间为影响脊髓损伤预后的主要因素，而电生理特性的改变和病理变化以及功能变化相一致，脊髓受压迫越重，组织病理学损害也越严重，ＳＥＰ和ＭＥＰ潜伏期也越长、波幅越小，后肢功能评分也越来越低。

由此可见诱发电位与脊髓损伤的预后密切相关［１０］。

ＳＥＰ的变化可以反映脊髓电生理活动的活跃程度，潜伏期越短，波幅越高，则脊髓传导功能越好［１１］。

一般来说，损伤早期可记录到ＳＥＰ者提示预后良好，反之则预后不佳。

平少华等［１２］发现重度脊髓损伤的皮层体感诱发电位（ＣＳＥＰ）会完全消失，且其波幅的恢复很有限，不完全损伤者早期即可以引出波形，并且能逐渐地恢复。

若脊髓损伤后３～６ｈＣＳＥＰ出现者，则提示预后良好。

而脊髓诱发电位（ＳＣＥＰ）如果胸段脊髓损伤后３ｈ仍不出现，表明功能丧失已经不可逆。

故一般认为，脊髓损伤后３ｈ内ＳＣＥＰ有所恢复，则脊髓功能可以恢复。

而ＭＥＰ反映脊髓的运动传导功能，不完全脊髓损伤者肌力减弱或消失者，其ＭＥＰ多异常或消失，且与肌力减弱的程度成正比。

侯勇等［１３］发现脊髓恢复过程中，潜伏期缩短最为灵敏，波幅升高缓慢，波形变化不稳定，且ＳＥＰ的恢复早于ＭＥＰ。

有研究表明ＭＥＰ对实验性脊髓损伤与动物运动功能一致，ＭＥＰ的恢复先于运动功能的恢复［１４］。

由此可总结出脊髓损伤后诱发电位的恢复规律：潜伏期恢复早于波幅，而且ＳＥＰ恢复早于ＭＥＰ，ＭＥＰ的恢复早于功能评分，以此规律就可用诱发电位来判断预后。

脊髓损伤后，临床症状可随诱发电位的恢复而改善，诱发电位出现或恢复越早，脊髓功能恢复越理想。

２．３　术中监测
在脊髓脊柱手术中，ＳＥＰ为脊髓功能监测是应用较早较常用的电生理监测方法，已有研究证实其术中监测能预防医源性脊髓损伤，评估脊髓损伤后对脊髓功能具有重要作用［１５］，且能一定程度上评价手术疗效。

一般认为ＳＥＰ术中监护波幅较基准值下降５０％以上、潜伏期延长１０％以上或＞３ｍｓ为异常警示标准［１６］，均提示有病理性损害，应暂停手术或改变手术方法。

如电位恢复不佳，多提示术后将出现神经功能缺失。

有文献表明，ＳＥＰ的波幅变化较潜伏期变化更敏感，更能反映病人的实际情况，因此波幅变化常作为监护中异常判断的首选标准［１７］。

陈庄洪等［１８］在椎管前方减压术中发现因椎管前方静脉丛出血而应用脱脂棉片压迫止血时，即引起ＳＥＰ波幅下降，去除后波幅可回升。

而刮除突出于椎管内的椎间盘髓核组织和咬除增生硬化的骨质时，ＳＥＰ波幅有大幅度上升，且ＳＥＰ波幅增加５０％以上的患者症状改善优于波幅增加不足５０％的患者，行ＪＯＡ评分差异有统计学意义。

丁宇等［１９］术中采用皮层体感诱发电位（ＣＳＥＰ）监测，并根据脊髓受压或损伤后波形表现分为Ⅰ～Ⅳ型，发现Ⅰ型患者在术中未引出波幅，波形近似直线，术后脊髓功能也无明显恢复，该型均属于Ｆｒａｎｋｅｌ　Ａ级患者，Ⅱ、Ⅳ型部分患者术后感觉肌力恢复，治疗有效率为５２．４％、８２．８％．Ⅳ型患者ＣＳＥＰ波形、潜伏期及波幅均正常，高峰波略呈Ｗ形，该类患者脊髓无明显受损，ＣＳＥＰ监测主要是为了防止医源性截瘫，治疗有效率也最高。

故多数学者认为ＳＥＰ波幅变化幅度与临床症状的变化呈正相关性，评价手术疗效及判断预后意义明确。

关于ＭＥＰ监测的预警标准分歧较大，翁名相等［２０］认为在脊髓肿瘤手术中，Ｄ波波幅下降超过５０％即有可能导致永久的运动功能损害。

在脊柱侧凸手术中，２０％～３０％的波幅下降已经是一个公认的警报标准［２１］。

但大多数人认为，５０％的报警标准太敏感。

国外也有报道称波幅降低基线的８０％与手术后的神经损伤无明显相关性，有学者认为由于肌肉ＭＥＰ的刺激阈值差异较大，无法作为术中监护的标准，只有ＭＥＰ“全或无”的标准才与临床上运动功能障碍的有显著相关性。

多数学者倾向以肌源性电位的有或无作为损伤的指标［２２，２３］。

ＭＥＰ反应实际运动功能，在髓内肿瘤切除术中ＭＥＰ如完全消失，术后病人会出现严重的运动功能障碍［２４］。

大量研究发现ＭＥＰ与脊髓型颈椎病患者的肌力、病理征、术后肌力的恢复密切相关［２５］。

ＭＥＰ较ＳＥＰ在术中监测更具优势，术中无需叠加波形，且其敏感性（尤其对脊髓缺血性病变）高于ＳＥＰ［２６］。

国外在４２７例颈椎手术中统计发现，ＭＥＰ的敏感性及特异性均为１００％，而ＳＥＰ的特异性也为１００％，但敏感性仅为２５％［２７］．脊髓损伤后ＳＥＰ轻度变化时，ＭＥＰ已有明显波幅降低及潜伏期延长，甚至波形
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７Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊ　Ｔｒａｄ　Ｍｅｄ　Ｔｒａｕｍ　＆Ｏｒｔｈｏｐ，Ｊａｎ　２０１５，Ｖｏｌ　２３，Ｎｏ　１
消失，故单独用ＳＥＰ监测肢体运动功能时出现假阴性结果。

术中如ＭＥＰ出现一过性波形改变而ＳＥＰ正常并不意味着神经功能损伤，一旦出现双阳性（ＭＥＰ消失和ＳＥＰ阳性者）须引起警惕，应积极查找原因或进行唤醒试验［２８］。

故术中ＳＥＰ与ＭＥＰ联合监测，可相互取长补短，最大限度减少假阴性结果的出现，更完整反映脊髓神经功能情况，确保术中监测的准确性。

３　诱发电位的不足及展望
诱发电位为评估脊髓损伤的客观定量的检测方法，且术中监测能反映脊髓功能完整性，减少医源性损伤，弥补了影像学检查的不足，在临床上具有较高的应用价值。

但我们应认识到诱发电位仍无法精确定位脊髓损伤平面，对预后判断缺少量化评估，术前基准电位及术中警报电位缺少统一标准，术中麻醉药物对检测结果的干扰，这些都是诱发电位发展中不可避免的问题。

在当前诱发电位尚有许多方面需继续深入研究，我们有理由相信随着神经电生理技术的进一步发展，以及诱发电位与现代先进技术及其他检测方法相结合，其临床应用将会得到进一步的提升。

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