病历质控个人工作总结

一、前言
病历是医院记录患者诊疗过程的重要文件，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。

作为一名病历质控人员，我深知自己肩负的责任重大。

在过去的一年里，我认真履行职责，不断提高自身业务水平，现将个人工作总结如下：
二、工作回顾
1. 病历书写规范检查
我严格按照《病历书写规范》的要求，对住院病历进行逐一检查。

主要关注以下几个方面：
（1）病历首页信息填写是否完整、准确；
（2）病程记录是否及时、完整；
（3）医嘱执行情况是否准确、规范；
（4）辅助检查结果是否及时记录。

通过检查，我发现大部分病历书写规范，但仍存在一些问题，如部分病历首页信息填写不完整、病程记录不及时等。

2. 病历书写质量评价
我根据《病历书写规范》对病历书写质量进行评价，重点关注以下几个方面：
（1）病历书写格式是否规范；
（2）病情描述是否准确、完整；
（3）诊断依据是否充分；
（4）治疗方案是否合理。

在评价过程中，我发现部分病历存在病情描述不准确、治疗方案不合理等问题。

3. 病历书写缺陷登记与整改
针对检查中发现的问题，我及时与科室负责人沟通，要求其整改。

对存在严重问题的病历，我督促科室进行复查，确保问题得到有效解决。

4. 病历书写培训与指导
为提高病历书写质量，我积极参与科室病历书写培训，向医护人员讲解病历书写规范、常见问题及整改措施。

同时，我还对科室医护人员进行个别指导，帮助他们提高病历书写水平。

三、工作成效
1. 病历书写规范率明显提高，病历质量得到有效保障；
2. 科室医护人员对病历书写规范的认识和重视程度不断提高；
3. 病历书写缺陷得到及时整改，患者权益得到有效保障。

四、不足与改进
1. 工作中存在对部分病历评价不够细致、全面的问题，今后将加强自身业务学习，提高评价水平；
2. 对部分科室的病历书写培训不够深入，今后将加大培训力度，确保培训效果。

五、结语
作为一名病历质控人员，我将继续努力，不断提高自身业务水平，为医院病历质量提升贡献自己的力量。

在今后的工作中，我将认真履行职责，严把病历质量关，为患者提供优质、安全的医疗服务。