内分泌住院大病历

住院病历
姓名:孙长兴性别:男
年龄:59 岁婚姻:丧偶
民族:汉族ﻩ职业:退休
籍贯:天津ﻩ住址:天津市河东区大直沽前街8３—4—２０5
入院日期:２015。

4.4ﻩ记录日期:2015.4。

4
病史叙述者:本人ﻩ可靠程度:可靠
主诉:发现血糖升高4年,左下肢麻、凉、疼1年。

现病史:患者4年前行膀胱癌手术,查体发现血糖升高,空腹8mmol/L,餐后10mｍol／L,未予重视。

3年前于外院确诊为“2型糖尿病",应用口服降糖药物二甲双胍治疗,未规律监测血糖。

近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状,就诊于我院门诊,诊断为“2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变”,给予拜糖平、怡开、甲钴胺治疗,用药规律,空腹血糖6—8mmol／L,餐后血糖9-11ｍmｏl／L,今为求进一步系统治疗收住我科、患者自发病以来,偶无明显诱因出现头晕症状,不伴头痛与肢体活动,语言障碍;偶有胸闷、气短症状,服用丹参滴丸后症状缓解;无发热、咳嗽、咳痰,无双眼视物模糊,无恶心呕吐,无间歇性跛行,无尿频尿急尿痛,大便正常,体重无骤变、
既往史:患者４年前因“血尿”于医大附属第二医院诊断为“膀胱癌”,手术治疗术后。

有磺胺类药物过敏史,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、胃炎等慢性病病史,否认外伤及输血史,否认食物过敏史,否认精神及心理等特殊疾病史、
系统回顾
呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史。

循环系统:除现病史所述外,无血压增高,未出现头痛、心悸、活动后气促,无下肢水肿。

消化系统:无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸与腹泻、便秘史。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,无腰痛,有血尿史,无尿量异常、水肿史,无肾毒性药物应用史,无淋病、梅毒等性传播疾病史。

血液系统:无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼疼痛史等、
内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗、食欲异常,有乏力、口干、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发与第二性征改变史等。

神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力与智能减退史等。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史:生于原籍,久居本地、无疫区久居史、疫水接触史、无放射物、毒物接触史。

无烟酒史。

否认性病及冶游史、
婚姻史: 26岁结婚,育有１女,爱人已故,其女体健、
家族史: 母亲患有高血压,否认糖尿病、肿瘤等其她家族遗传病史、
体格检查
体温３6.5℃脉搏 90次/min 呼吸１8 次/mｉｎ血压 140/80mｍHg 一般情况:发育正常,营养中等,自主体位,意识清楚,检查合作。

皮肤粘膜:皮肤光滑有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块。

无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕、
全身及局部浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。

头颅:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发灰白,有光泽,分布均匀。

眼:两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。

瞳孔等大等圆。

对光反射存在、集合反射存在。

耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。

鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛、
口腔:无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,舌无异常,无震颤及偏斜,无扁桃体肿大,咽部无充血,咽反射存在。

无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。

颈部:颈软,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,颈部未闻及血管杂音,气管居中,甲状腺不肿大。

、
胸部:胸廓对称,腹式呼吸为主,呼吸18次/min,节律规整。

肺
视诊:双侧呼吸动度对称。

触诊:胸廓扩张度对称,双侧语颤无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊:叩诊清音,肺下界位于锁中线第 6 肋间、腋前线第８肋间、腋中线第 10 肋间、肺下界移动度约6cm。

听诊:双肺呼吸音清,双侧未闻及病理性呼吸音。

无干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常。

心
视诊:心前区隆起,心尖搏动第5肋间左锁骨中线内１cm。

触诊:心尖搏动弥散在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1cm 处,无心前区震颤及心包摩擦感。

叩诊:心脏不大,左、右浊音界如下:
听诊:心律齐、心率90bpm、心音 S1＞S2 ,无奔马律。

无杂音、心包摩擦音。

桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性差,脉率９0次
/min。

周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。

腹部
视诊:腹平坦对称,无膨胀,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起、
听诊:肠鸣音正常 4 次/分,无血管杂音。

叩诊:移动性浊音(－)。

轻度鼓音,肝浊音界存在。

肝上界锁中线第5肋间,肝、双侧肾区无叩击痛。

触诊:腹壁柔软,无压痛、反跳痛、无振水音及液波震颤,膀胱不胀,肝、脾与肾未触及。

肛门与直肠:未查。

外生殖器:未查。

脊柱:生理弯曲正常存在,无畸形,活动度正常,棘突,横突无压痛、叩击痛。

四肢:无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,胫前、胫后动脉及足背动脉搏动减弱,运动正常,无红肿、压痛与畸形。

关节活动不受限,骶尾部未见异常凹陷及毛发。

神经系统:腹壁反射、肌张力正常,肌力Ⅴ级,肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常,Hoffｍann征、Ｂａbinsｋi征、Oｐｐenhｅim征、Keｒnig征、Brudzinski征未引出。

专科情况:身高１70cm 体重 75kg ＢＭＩ 25.95ｋｇ/m2
腰围９5cｍ臀围１００ｃm 腰臀比0、９5
辅助检查:入院后查心电图大致正常,眼底镜示动脉硬化。

病历摘要
患者孙长兴,男性,5９岁,主因“发现血糖升高４年,左下肢麻、凉、疼1年"住院治疗、患者4年前查体发现血糖升高,空腹8ｍmol/L,餐后１0mmol/L,未予重视。

３年前于外院确诊为“2型糖尿病",应用口服降糖药物二甲双胍治疗,近１年前出现左下肢麻木、胀痛症状,服用拜唐萍、怡开、甲钴胺治疗,用药规律,空腹血糖6-8mmｏl/L,餐后血糖9—１1ｍｍol/Ｌ,今为求进一步系统治疗收住我科。

查体:T:3６。

5℃Ｐ:90次/分 R:18次/分ＢＰ:14０/８0mmHg。

神清,自动体位,查体合作,全身表浅淋巴结未触及,皮肤黏膜无黄染。

颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。

心音有力,律齐,心率９0次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软,无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,双足背动脉搏动减弱,１0g细丝感觉减弱,音叉实验阳性、跟膝腱反射存在,双巴氏征未引出、
辅助检查:入院后查心电图大致正常,眼底镜示动脉硬化。

初步诊断:
1。

2型糖尿病合并
周围神经病变
周围血管病变2.膀胱癌术后
实习医师:。