医疗课件-肺结核
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
初始塗陽： 2S(E)HRZ/4HR 或 2S(E)HRZ/4H3R3 2H3R3Z3S3/4H3R3 或 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HSP(E)/10HP
初始塗陰： 2HRZE/4H2R2 或 2HRZ/4H2R2 1HS/11HE
1
原發感染
結核菌
巨噬細胞 吞噬
體內 殺傷
殺滅 存活
自愈 休眠菌
原發綜合征
原發灶
淋 巴 管 炎
繼發性 血播 肺外結核
肺門淋巴結腫大
1
免疫與變態反應
巨噬細胞 分泌IL-1、IL-6、TNF-a 形成肉 芽腫，
T細胞 TH1、TH2、CD4+
Koch現象：
1
Koch現象
Koch在1890年就觀察到，用結核菌注人 未受過感染的豚鼠皮下，經10- 14日後出現 注射局部腫結，隨後潰爛，形成深潰瘍， 很難癒合，並且進一步發展為肺門淋巴結 腫大，終因全身播散而死亡。結素試驗呈 陰性反應。但對3-6周前受染、結素反應轉 陽的豚鼠注射同等量的結核菌，2-3日後局 部呈現劇烈反應，迅速形成淺表潰瘍，以 後較快趨於癒合，無淋巴結腫大和周身播 散，動物亦無死亡。此即Koch現象。
恢復代謝的菌有殺傷 吸收快，持續時間長，腸肝迴圈 不良反應：肝功損害，變態反應 用法：0.45 1/d，空腹
1
半殺菌劑
PZA: 在酸性環境中對細胞內靜止菌有強有 力的殺滅作用 不良反應：肝損、高尿酸血症 用量：0.5 3/d
SM: 在鹼性環境對細胞外結核菌殺傷力強 干擾結核菌蛋白合成 不良反應：腎毒性、第8對腦神經損害 用量：0.75 1/d
血型播散型肺結核(II型)
繼髮型肺結核(III)
占90%以上 多種形態：增殖
浸潤 乾酪：乾酪肺炎 空洞
1
繼髮型肺結核(III型)
慢性纖維空洞型肺結核(III型)
1
空洞
1
結核性胸膜炎(IV型)
結核性幹性胸膜炎 結核性滲出性胸膜炎 結核性膿胸
1
結核性滲出胸膜炎(IV型)
1
肺外結核(V型)
原發性肺結核(I型)
原發綜合征 胸內淋巴結結核 易感人群：兒童、少年、偏遠人群 90%不治而愈 易發生淋巴血行播散
1
原髮型肺結核(I型)
原發綜合征
1
血行播散性肺結核(II型)
急 性： 亞急性： 慢 性：
分佈均勻、大小一致
大小不均、新舊不一 兩肺上中部
1
1
急性粟粒性肺TB
1
1
流行病學
全球
20世紀80年代疫情反彈 1/3人口被感染 每年新發1000萬，死亡300萬 95％的病人分佈在發展中國家 發達國家占5％，但上升速度快
中國
感染人數多 感染率為44.3% 4-5億 患病人數和傳染源多 患病率367/10萬 塗陽
122/10萬 600萬活動性肺結核 死亡人數多 各種傳染病總人數的2倍 耐藥性病人多 初始耐藥 28.1% 繼發41.1% 農村和邊遠地區結核病人多 傳染性肺結核疫情居高不下
1
抗結核藥物用藥原則
早期 聯合 適量 規則 全程
1
細菌生長速度
慢
快
A不斷繁殖
異煙肼、利福平、鏈黴素
B 細胞內菌(酸性抑制) C 偶然繁殖
吡嗪醯胺 利福平
D 休眠菌
病灶中不同生長速度的菌群與殺菌藥物作用 1
化療的改進
頓服藥物方式 階段用藥和間歇療法 短程療法 督導用藥
1
化療方案
1
上野
中野
下野
肺野的劃分
1
菌陰性肺結核診斷標準
①典型肺結核臨床症狀和胸部X線表現； ②抗結核治療有效； ③臨床可排除非結核性肺部疾患； ④PPD（5IU）強陽性； ⑤痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性； ⑥肺外組織病理證實結核病變； ⑦支氣管肺泡灌洗液（BAL）中檢出抗酸分支桿菌； ⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。
結核性紅斑
1
結核性紅斑 1
輔助檢查
1
痰結核菌檢查
最特異 四種方法 直接塗片法 集菌法 培養法 動物接種法
改良羅氏培養基、Bactec 460 TB系統 DNA-PCR技術
痰抗酸染色 1
胸部X線檢查
類型
X線表現
原發綜合征
啞鈴狀陰影
血行播散型肺結
兩肺呈粟粒狀陰影，分佈均勻，密度一致，
核 ： 急性
二線藥物 乙胺丁醇(EMB, E) 對氨水楊酸(PAS, P)
1
異煙肼(INH, H)
高效、低毒、價廉 抑制結核菌DNA合成 全殺菌劑：細胞內、外，代謝旺盛、靜
止菌均有殺傷 滲入漿膜腔與腦脊液 不良反應少：末梢神經炎、肝功能損害 用法：0.3 1/d 空腹
1
利福平(RFP，R)
抑制菌體RNA多聚酶和蛋白質合成 全殺菌劑：細胞內外，代謝旺盛與偶爾
1
其解釋是前者為初次感染，機體無DTH， 亦無T細胞介導的細胞免疫(CMI ) ; 後者由於事先致敏，出現劇烈的局部反應， 是DTH的表現，而病灶趨於局限化，則為 獲得CMI的證據。
1
繼發性結核
內源性復發 外源性重染 有明顯臨床症狀，需積極治療，自然病程5
年死亡率50%，防治重點。
1
病理與分型
B、C為頑固菌，可引起復發
1
傳染源
排菌的結核病患者 痰塗（+）
1
感染途徑
呼吸道傳播 90-95% 傳染性微滴核(咳嗽、打噴嚏等)
消化道傳播 接觸傳播
1
易感人群
所有人都易感 抗體有作用 免疫力低下、營養不良、免疫缺陷尤其易
感。
1
細菌數量 空間密度 通風情況 接觸時間 免疫狀況
1
耐藥性
原始耐藥菌：從未用過抗TB藥的TB患者痰液中分離出的耐藥 菌，由含先天耐藥基因菌發展而成。化療可造成 選擇性生長。
繼發性耐藥：TB菌接觸抗TB藥一定時間後逐漸產生的耐藥性， 多為不規則用藥所致。
MDR-TB:
對異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、 對氨基水楊酸5種抗TB藥物中任何2種或2種 以上藥物產生耐藥者。
纖維支氣管鏡檢查
直視支氣管、肺內病灶 肺組織活檢 收集分泌物等標本查病原體 提高結核菌陽性檢出率 鑒別診斷
左主、左上葉支氣管結核
1
左下葉支氣管結核
1
左主支氣管瘢痕
右上葉支氣管結核
1
其他檢查
血常規 白細胞升高或正常 白細胞減少或類白血病反應 貧血
血沉 ↑ 抗結核抗體：可為陽性
基本病理變化
滲出性病變 增殖性病變 乾酪性病變 相互轉化、交錯存在 多態性、多形性、多變性
結核結節
郎罕氏細胞
增殖 1
乾酪性病變 凝固性壞死
1
1
轉歸
•吸收消散 •纖維增生 •條索斑痕 •鈣化灶 •空洞形成
1
結核病灶的播散
支氣管播散 淋巴道血行播散 直接播散
結核病的分類
原髮型肺結核(I型) 血型播散型肺結核(II型) 繼髮型肺結核(III型) 90%以上 結核性胸膜炎(IV型) 其他肺外結核(V型)
1
病因和發病機制
結核桿菌
1. 1882年 Robert Koch
Robert Koch In 1882
1
1
1
結核桿菌
1.人型、牛型、非洲分支桿菌、鼠型 2.菌體含類脂質、蛋白質、多糖類 3.懶、頑、饞 4.對紫外線、熱、消毒劑敏感 5.耐藥性：原始耐藥、繼發耐藥；MDR
7. 4組菌群：A、B、C、D
RNA合成
視神經炎
中間代謝生長素 胃腸不適，肝損，過敏
1
抗結核新藥5 2/w 氟喹諾酮類 複合製劑
衛非寧(rifinah): 異煙肼、利福平 衛非特(rifater): 異煙肼、利福平、吡嗪醯胺 力排肺痰(dipasic)：異煙肼、對氨水楊酸
診斷要點
有結核病全身或呼吸道症狀或接觸史 常見肺結核X線徵象 痰結核菌陽性 結核菌素試驗強陽性 抗結核治療有效
1
診斷記錄程式
類型
範圍部位 痰菌 化療史
繼髮型肺結核雙 結核性胸膜炎症 肺野 上
中 下
上肺 ， 塗(+)， 複治 左側 ， 塗(-),培(-)，初治
第2前肋下緣內端水準 第4前肋下緣內端水準
影響因素
1
化療的影響
2周 5% 4周 0.25%
1
人體反應性
免疫力
非特異性、特異性
變態反應
IV型
免疫和變態反應的關係
免疫——多肽、多糖複合物
協同防禦
變態反應——蠟質、結核蛋白
感染與發病
機體的反應性
結核菌感染、痊癒
結核菌的數量與毒力 鬥爭 病灶形成、結核病發生
•80%城市居民結核菌感染、5%-10%發生結核病 •原發性結核病 •繼發性或原發後結核病
肺結核
PulmonaryTube rculosis
The patient is going to die of lung TB, everything is too late.
1
結核病(TB)
TB是由結核分支桿菌引起急慢性感染， 是單因所致感染性疾病中死亡率最高的疾 病，是成人最主要的傳染性殺手，可累及 全身各個系統和臟器，以肺TB最常見，占 85%。
大小相近
血行播散型肺結
兩中上肺野粟粒狀陰影，病灶可融合，大
核 ： 亞急性或慢 小不等，密度不一
性
繼髮型肺結核
兩上肺、肺尖雲絮、斑片狀陰影，邊緣模糊 的較高密度不均一、大片狀陰影，可有透亮區 或空洞，多形病灶混合存在
結核性滲出性胸膜 炎
患側呈上緣為外高內低弧形的大片緻密影
結核菌素試驗
方法：皮內注射，觀察48-72h
1
耐藥性
1.單耐藥：患者感染的MTB對1種抗結核藥耐藥； 2.多耐藥：患者感染的MTB對1中以上的抗結核藥
耐藥，但不包括同時對異煙肼、利福平耐藥； 3.耐多藥（MDR）：患者感染的MTB至少同時對
異煙肼、利福平耐藥； 4.廣泛耐藥（XDR）：患者感染的MTB至少同時
對異煙肼、利福平耐藥，還對任何氟喹諾酮類產 生耐藥，以及3種二線抗結核病注射藥物（捲曲黴 素、卡那黴素、阿米卡星）中的至少一種耐藥。
1
化療史
初治：未用過抗結核藥或用藥時間少於1月 的新發病例
複治：既往抗結核藥物治療1月以上的新發 病例、復發病例、初治失敗病例
1
鑒別診斷
急、慢性支氣管炎 肺炎 肺膿腫 支氣管擴張 肺癌 其他 結節病、淋巴瘤等
1
結核病的治療
1
結核菌的四個菌群
A組：代謝旺盛、致病力強、傳染性大、 易被殺滅
骨結核 腎結核 腸結核 結核性腦膜炎
1
臨床表現
1
臨床表現
全身中毒症狀 發熱：長期、熱型多樣、午後低熱 盜汗 消化系統症狀：納差、腹脹、消化不良、 消瘦 其他：乏力、失眠、月經失調
呼吸系統症狀 咳嗽、咳痰 咯血 胸痛 呼吸困難
體征 肺部：鎖骨上下區、肩胛間區濁音、 羅音 晚期表現 變態反應表現：關節炎、紅斑
普查
1：2000 5TU
判斷活動 1：10000 1TU
結果判定 ≤ 4mm
—
5-9mm
+
結核性感染
10-19mm
++
≥20mm
+++
≤20mm水皰、壞死 +++
＜3歲幼兒
＋ ～ ＋＋＋
結核性活動
結核菌素試驗
1
1
測量直徑大小
1
1
結核菌素陰性意義
未感染過結核菌 感染結核菌，未到4-8周 重症結核 使用免疫抑制劑 危重病人、營養不良、體質虛弱 結節病 麻疹、猩紅熱時在1月內呈陰性反應
B組：吞噬細胞內、酸性環境、代謝緩慢 C組：半休眠菌、偶爾迅速生長 D組：全休眠菌，逐漸被消滅
B、C為頑固菌，可引起復發
1
耐藥性
原始耐藥菌：從未用過抗TB藥的TB患者痰液中分離出的耐藥 菌，由含先天耐藥基因菌發展而成。化療可造成 選擇性生長。
繼發性耐藥：TB菌接觸抗TB藥一定時間後逐漸產生的耐藥性， 多為不規則用藥所致。
1
表1 常用抗結核藥物的劑量和不良反應
藥名 每日劑量 INH 0.3 RFP 0.45-0.6 SM 0.75-1.0 PZA 1.5-2.0 EMB 0.75-1.0 PAS 8-12
制菌機制
不良反應
DNA合成
周圍神經炎，肝損
mRNA合成
肝損，變態反應
蛋白合成
聽力障礙，腎損
吡嗪酸抑制
胃腸反應，肝損，高尿酸
MDR-TB:
對異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、對氨 基水楊酸5種抗TB藥物中任何2種或2種以上藥物 產生耐藥者。
1
直接面視下督導短程化療(DOTS)是當今 結核病控制的首要策略
1
常用抗結核藥物
一線藥物 異煙肼(INH, H) 利福平(RFP, R) 吡嗪醯胺(PZA, Z) 鏈黴素(SM, S)
1
菌體結構及作用： 類脂質： 50-60% 蠟質占50%，與結
核病的組織壞死、乾酪液化、空洞發生 及結核變態反應有關；
菌體蛋白質：主要為結核菌素，參與 皮膚變態反應；
多糖類：與血清反應等免疫應答有關。
1
結核菌的四個菌群
A組：代謝旺盛、致病力強、傳染性大、 易被殺滅
B組：吞噬細胞內、酸性環境、代謝緩慢 C組：半休眠菌、偶爾迅速生長 D組：全休眠菌，逐漸被消滅
初始塗陰： 2HRZE/4H2R2 或 2HRZ/4H2R2 1HS/11HE
1
原發感染
結核菌
巨噬細胞 吞噬
體內 殺傷
殺滅 存活
自愈 休眠菌
原發綜合征
原發灶
淋 巴 管 炎
繼發性 血播 肺外結核
肺門淋巴結腫大
1
免疫與變態反應
巨噬細胞 分泌IL-1、IL-6、TNF-a 形成肉 芽腫，
T細胞 TH1、TH2、CD4+
Koch現象：
1
Koch現象
Koch在1890年就觀察到，用結核菌注人 未受過感染的豚鼠皮下，經10- 14日後出現 注射局部腫結，隨後潰爛，形成深潰瘍， 很難癒合，並且進一步發展為肺門淋巴結 腫大，終因全身播散而死亡。結素試驗呈 陰性反應。但對3-6周前受染、結素反應轉 陽的豚鼠注射同等量的結核菌，2-3日後局 部呈現劇烈反應，迅速形成淺表潰瘍，以 後較快趨於癒合，無淋巴結腫大和周身播 散，動物亦無死亡。此即Koch現象。
恢復代謝的菌有殺傷 吸收快，持續時間長，腸肝迴圈 不良反應：肝功損害，變態反應 用法：0.45 1/d，空腹
1
半殺菌劑
PZA: 在酸性環境中對細胞內靜止菌有強有 力的殺滅作用 不良反應：肝損、高尿酸血症 用量：0.5 3/d
SM: 在鹼性環境對細胞外結核菌殺傷力強 干擾結核菌蛋白合成 不良反應：腎毒性、第8對腦神經損害 用量：0.75 1/d
血型播散型肺結核(II型)
繼髮型肺結核(III)
占90%以上 多種形態：增殖
浸潤 乾酪：乾酪肺炎 空洞
1
繼髮型肺結核(III型)
慢性纖維空洞型肺結核(III型)
1
空洞
1
結核性胸膜炎(IV型)
結核性幹性胸膜炎 結核性滲出性胸膜炎 結核性膿胸
1
結核性滲出胸膜炎(IV型)
1
肺外結核(V型)
原發性肺結核(I型)
原發綜合征 胸內淋巴結結核 易感人群：兒童、少年、偏遠人群 90%不治而愈 易發生淋巴血行播散
1
原髮型肺結核(I型)
原發綜合征
1
血行播散性肺結核(II型)
急 性： 亞急性： 慢 性：
分佈均勻、大小一致
大小不均、新舊不一 兩肺上中部
1
1
急性粟粒性肺TB
1
1
流行病學
全球
20世紀80年代疫情反彈 1/3人口被感染 每年新發1000萬，死亡300萬 95％的病人分佈在發展中國家 發達國家占5％，但上升速度快
中國
感染人數多 感染率為44.3% 4-5億 患病人數和傳染源多 患病率367/10萬 塗陽
122/10萬 600萬活動性肺結核 死亡人數多 各種傳染病總人數的2倍 耐藥性病人多 初始耐藥 28.1% 繼發41.1% 農村和邊遠地區結核病人多 傳染性肺結核疫情居高不下
1
抗結核藥物用藥原則
早期 聯合 適量 規則 全程
1
細菌生長速度
慢
快
A不斷繁殖
異煙肼、利福平、鏈黴素
B 細胞內菌(酸性抑制) C 偶然繁殖
吡嗪醯胺 利福平
D 休眠菌
病灶中不同生長速度的菌群與殺菌藥物作用 1
化療的改進
頓服藥物方式 階段用藥和間歇療法 短程療法 督導用藥
1
化療方案
1
上野
中野
下野
肺野的劃分
1
菌陰性肺結核診斷標準
①典型肺結核臨床症狀和胸部X線表現； ②抗結核治療有效； ③臨床可排除非結核性肺部疾患； ④PPD（5IU）強陽性； ⑤痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性； ⑥肺外組織病理證實結核病變； ⑦支氣管肺泡灌洗液（BAL）中檢出抗酸分支桿菌； ⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。
結核性紅斑
1
結核性紅斑 1
輔助檢查
1
痰結核菌檢查
最特異 四種方法 直接塗片法 集菌法 培養法 動物接種法
改良羅氏培養基、Bactec 460 TB系統 DNA-PCR技術
痰抗酸染色 1
胸部X線檢查
類型
X線表現
原發綜合征
啞鈴狀陰影
血行播散型肺結
兩肺呈粟粒狀陰影，分佈均勻，密度一致，
核 ： 急性
二線藥物 乙胺丁醇(EMB, E) 對氨水楊酸(PAS, P)
1
異煙肼(INH, H)
高效、低毒、價廉 抑制結核菌DNA合成 全殺菌劑：細胞內、外，代謝旺盛、靜
止菌均有殺傷 滲入漿膜腔與腦脊液 不良反應少：末梢神經炎、肝功能損害 用法：0.3 1/d 空腹
1
利福平(RFP，R)
抑制菌體RNA多聚酶和蛋白質合成 全殺菌劑：細胞內外，代謝旺盛與偶爾
1
其解釋是前者為初次感染，機體無DTH， 亦無T細胞介導的細胞免疫(CMI ) ; 後者由於事先致敏，出現劇烈的局部反應， 是DTH的表現，而病灶趨於局限化，則為 獲得CMI的證據。
1
繼發性結核
內源性復發 外源性重染 有明顯臨床症狀，需積極治療，自然病程5
年死亡率50%，防治重點。
1
病理與分型
B、C為頑固菌，可引起復發
1
傳染源
排菌的結核病患者 痰塗（+）
1
感染途徑
呼吸道傳播 90-95% 傳染性微滴核(咳嗽、打噴嚏等)
消化道傳播 接觸傳播
1
易感人群
所有人都易感 抗體有作用 免疫力低下、營養不良、免疫缺陷尤其易
感。
1
細菌數量 空間密度 通風情況 接觸時間 免疫狀況
1
耐藥性
原始耐藥菌：從未用過抗TB藥的TB患者痰液中分離出的耐藥 菌，由含先天耐藥基因菌發展而成。化療可造成 選擇性生長。
繼發性耐藥：TB菌接觸抗TB藥一定時間後逐漸產生的耐藥性， 多為不規則用藥所致。
MDR-TB:
對異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、 對氨基水楊酸5種抗TB藥物中任何2種或2種 以上藥物產生耐藥者。
纖維支氣管鏡檢查
直視支氣管、肺內病灶 肺組織活檢 收集分泌物等標本查病原體 提高結核菌陽性檢出率 鑒別診斷
左主、左上葉支氣管結核
1
左下葉支氣管結核
1
左主支氣管瘢痕
右上葉支氣管結核
1
其他檢查
血常規 白細胞升高或正常 白細胞減少或類白血病反應 貧血
血沉 ↑ 抗結核抗體：可為陽性
基本病理變化
滲出性病變 增殖性病變 乾酪性病變 相互轉化、交錯存在 多態性、多形性、多變性
結核結節
郎罕氏細胞
增殖 1
乾酪性病變 凝固性壞死
1
1
轉歸
•吸收消散 •纖維增生 •條索斑痕 •鈣化灶 •空洞形成
1
結核病灶的播散
支氣管播散 淋巴道血行播散 直接播散
結核病的分類
原髮型肺結核(I型) 血型播散型肺結核(II型) 繼髮型肺結核(III型) 90%以上 結核性胸膜炎(IV型) 其他肺外結核(V型)
1
病因和發病機制
結核桿菌
1. 1882年 Robert Koch
Robert Koch In 1882
1
1
1
結核桿菌
1.人型、牛型、非洲分支桿菌、鼠型 2.菌體含類脂質、蛋白質、多糖類 3.懶、頑、饞 4.對紫外線、熱、消毒劑敏感 5.耐藥性：原始耐藥、繼發耐藥；MDR
7. 4組菌群：A、B、C、D
RNA合成
視神經炎
中間代謝生長素 胃腸不適，肝損，過敏
1
抗結核新藥5 2/w 氟喹諾酮類 複合製劑
衛非寧(rifinah): 異煙肼、利福平 衛非特(rifater): 異煙肼、利福平、吡嗪醯胺 力排肺痰(dipasic)：異煙肼、對氨水楊酸
診斷要點
有結核病全身或呼吸道症狀或接觸史 常見肺結核X線徵象 痰結核菌陽性 結核菌素試驗強陽性 抗結核治療有效
1
診斷記錄程式
類型
範圍部位 痰菌 化療史
繼髮型肺結核雙 結核性胸膜炎症 肺野 上
中 下
上肺 ， 塗(+)， 複治 左側 ， 塗(-),培(-)，初治
第2前肋下緣內端水準 第4前肋下緣內端水準
影響因素
1
化療的影響
2周 5% 4周 0.25%
1
人體反應性
免疫力
非特異性、特異性
變態反應
IV型
免疫和變態反應的關係
免疫——多肽、多糖複合物
協同防禦
變態反應——蠟質、結核蛋白
感染與發病
機體的反應性
結核菌感染、痊癒
結核菌的數量與毒力 鬥爭 病灶形成、結核病發生
•80%城市居民結核菌感染、5%-10%發生結核病 •原發性結核病 •繼發性或原發後結核病
肺結核
PulmonaryTube rculosis
The patient is going to die of lung TB, everything is too late.
1
結核病(TB)
TB是由結核分支桿菌引起急慢性感染， 是單因所致感染性疾病中死亡率最高的疾 病，是成人最主要的傳染性殺手，可累及 全身各個系統和臟器，以肺TB最常見，占 85%。
大小相近
血行播散型肺結
兩中上肺野粟粒狀陰影，病灶可融合，大
核 ： 亞急性或慢 小不等，密度不一
性
繼髮型肺結核
兩上肺、肺尖雲絮、斑片狀陰影，邊緣模糊 的較高密度不均一、大片狀陰影，可有透亮區 或空洞，多形病灶混合存在
結核性滲出性胸膜 炎
患側呈上緣為外高內低弧形的大片緻密影
結核菌素試驗
方法：皮內注射，觀察48-72h
1
耐藥性
1.單耐藥：患者感染的MTB對1種抗結核藥耐藥； 2.多耐藥：患者感染的MTB對1中以上的抗結核藥
耐藥，但不包括同時對異煙肼、利福平耐藥； 3.耐多藥（MDR）：患者感染的MTB至少同時對
異煙肼、利福平耐藥； 4.廣泛耐藥（XDR）：患者感染的MTB至少同時
對異煙肼、利福平耐藥，還對任何氟喹諾酮類產 生耐藥，以及3種二線抗結核病注射藥物（捲曲黴 素、卡那黴素、阿米卡星）中的至少一種耐藥。
1
化療史
初治：未用過抗結核藥或用藥時間少於1月 的新發病例
複治：既往抗結核藥物治療1月以上的新發 病例、復發病例、初治失敗病例
1
鑒別診斷
急、慢性支氣管炎 肺炎 肺膿腫 支氣管擴張 肺癌 其他 結節病、淋巴瘤等
1
結核病的治療
1
結核菌的四個菌群
A組：代謝旺盛、致病力強、傳染性大、 易被殺滅
骨結核 腎結核 腸結核 結核性腦膜炎
1
臨床表現
1
臨床表現
全身中毒症狀 發熱：長期、熱型多樣、午後低熱 盜汗 消化系統症狀：納差、腹脹、消化不良、 消瘦 其他：乏力、失眠、月經失調
呼吸系統症狀 咳嗽、咳痰 咯血 胸痛 呼吸困難
體征 肺部：鎖骨上下區、肩胛間區濁音、 羅音 晚期表現 變態反應表現：關節炎、紅斑
普查
1：2000 5TU
判斷活動 1：10000 1TU
結果判定 ≤ 4mm
—
5-9mm
+
結核性感染
10-19mm
++
≥20mm
+++
≤20mm水皰、壞死 +++
＜3歲幼兒
＋ ～ ＋＋＋
結核性活動
結核菌素試驗
1
1
測量直徑大小
1
1
結核菌素陰性意義
未感染過結核菌 感染結核菌，未到4-8周 重症結核 使用免疫抑制劑 危重病人、營養不良、體質虛弱 結節病 麻疹、猩紅熱時在1月內呈陰性反應
B組：吞噬細胞內、酸性環境、代謝緩慢 C組：半休眠菌、偶爾迅速生長 D組：全休眠菌，逐漸被消滅
B、C為頑固菌，可引起復發
1
耐藥性
原始耐藥菌：從未用過抗TB藥的TB患者痰液中分離出的耐藥 菌，由含先天耐藥基因菌發展而成。化療可造成 選擇性生長。
繼發性耐藥：TB菌接觸抗TB藥一定時間後逐漸產生的耐藥性， 多為不規則用藥所致。
1
表1 常用抗結核藥物的劑量和不良反應
藥名 每日劑量 INH 0.3 RFP 0.45-0.6 SM 0.75-1.0 PZA 1.5-2.0 EMB 0.75-1.0 PAS 8-12
制菌機制
不良反應
DNA合成
周圍神經炎，肝損
mRNA合成
肝損，變態反應
蛋白合成
聽力障礙，腎損
吡嗪酸抑制
胃腸反應，肝損，高尿酸
MDR-TB:
對異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、對氨 基水楊酸5種抗TB藥物中任何2種或2種以上藥物 產生耐藥者。
1
直接面視下督導短程化療(DOTS)是當今 結核病控制的首要策略
1
常用抗結核藥物
一線藥物 異煙肼(INH, H) 利福平(RFP, R) 吡嗪醯胺(PZA, Z) 鏈黴素(SM, S)
1
菌體結構及作用： 類脂質： 50-60% 蠟質占50%，與結
核病的組織壞死、乾酪液化、空洞發生 及結核變態反應有關；
菌體蛋白質：主要為結核菌素，參與 皮膚變態反應；
多糖類：與血清反應等免疫應答有關。
1
結核菌的四個菌群
A組：代謝旺盛、致病力強、傳染性大、 易被殺滅
B組：吞噬細胞內、酸性環境、代謝緩慢 C組：半休眠菌、偶爾迅速生長 D組：全休眠菌，逐漸被消滅