脊髓损伤的评估教学提纲
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
代偿适应
矫形器应用 清洁导尿 拐 轮椅
A ) N e u tra l M A F O B ) F ree D F , 0 P F
康复治疗内容
脊髓损伤康复原理
康复护理 物理治疗
主动功能训练 理疗
作业治疗 矫形器应用 中国传统康复治疗 心理治疗
脊髓损伤的预后
损伤平面与预后
胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离 步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿 矫形器扶拐步行，生活基本自理。
NT= not testable (i.e. due to immobilization, severe pain such that the patient cannot be graded, amputation of limb, or contracture
腱反射与脊髓节段相应的反射弧
C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三头肌反射 L3 ： 股四头肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S2～4： 球－肛门反射
ASIA and ISCoS
自主神经功能评估
McCormick functional classification of
intramedullary spinal cord tumours
(simplified)
I: Neurologically normal, mild focal deficits, normal gait
Benzel et. al.'s modified Japanese Orthopaedic Association Scale
神经根逃逸
脊髓损伤分类
nerve root escape
脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神 经根
该神经根的功能丧失
表现为外周神经损伤的特征
同时有可能逐步得到恢复
部分完全性脊髓损伤患者出现神经平面下降， 可以是神经根逃逸的结果。
临床综合症-中央束综合脊髓症损伤综合征
central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹
5* = (normal) active movement, full ROM against gravity and sufficient resistance to be considered normal if identified inhibiting factors (i.e. pain, disuse) were not present.
signs
Class IIIA: Class III, ambulatory Class IIIB: Class III, nonambulatory
Ranawat CS, O'Leary P, Pellicci P, et al. Cervical fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 1003-1010
患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛
脊髓损伤的直接后果 脊髓损伤康复原理
身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍
SCI基本概念 与功能评估的国际标准
许光旭 康复医学中心 江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院
80万字的脊髓损伤著作年底问世
Outline
基本概念 神经平面 ISCoS功能分级 自主神经功能评估
脊柱
脊髓解剖和生理
功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎
颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1（5节）个
腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。 生活全部自理。
骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。
脊髓损伤 功能评估的国际标准
神经平面
脊髓损伤平面
脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低 节段
左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段
神经平面评估
脊髓损伤平面
关键肌(key muscle) 关键点(key point)。 采用积分方式-严重程度横向比较
脊髓损伤病因和病理
脊髓损伤
脊髓损伤病因和病理
即刻损伤
脊髓损伤病因和病理
中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分
继发性损伤
脊髓损伤病因和病理
血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降--局部缺血 神经毒性物质激/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质
IV: As above + arms affected, usually not independent
Ref.: George Samandouras. The Neurosurgeon's Handbook. Oxford, 2010. p862
其它分类
Nurick's classification system for myelopathy on the basis of gait abnormalities
脊髓损伤平面
Ranawat Classification of Neurologic Deficit
Class I: Pain, no neurologic deficit Class II: Subjective weakness, hyperreflexia,
dyssthesias Class III: Objective weakness, long tract
运动损伤平面
脊髓损伤平面
最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为３级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常
关键肌
脊髓损伤平面
神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力0～5分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为100分
Muscle Function Grading
0 = total paralysis 1 = palpable or visible contraction 2 = active movement, full range of motion (ROM) with
gravity eliminated 3 = active movement, full ROM against gravity 4 = active movement, full ROM against gravity and
细胞改变的时间窗 脊髓损伤病因和病理
损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿 损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应 损伤后72小时--炎性反应达到高峰
细胞死亡过程
脊髓损伤病因和病理
巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 轴突变性/分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变
现 脊髓休克不是预后征象
判断脊髓休克的指标 脊髓损伤分类
球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌
反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束
部分保留区
脊髓损伤分类
仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区 和肌节
记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤
临床综合症--马尾综合脊症髓损伤综合征
cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁
临床综合征--脊髓震荡脊髓损伤综合征
spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的
II:Sensorimotor deficits affecting function, severe pain, gait difficulties, can still walk
III:Moderate neurological deficit, reques cane for ambulation, +/- arms affected, +/imdependent
脊髓
脊髓解剖和生理
功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米
颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节
脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织
脊髓横断面和结构 脊髓解剖和生理
白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神 经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。
临床综合症--后束综合脊症髓损伤综合征
posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见
临床综合症--脊髓圆锥脊综髓合损伤症综合征
conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球－肛门反射和排尿反射）
脊髓损伤的间接结果 脊髓损伤康复原理
压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍
派 派
脊髓损伤的康复机制 脊髓损伤康复原理
不能“痊愈”不等于功能丧失 神经再生 “冬眠”神经细胞苏醒 功能代偿 功能替代
脊髓损伤的康复途径 脊髓损伤康复原理
功能训练
提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能
感觉关键点
脊髓损伤平面
身体两侧各28对皮区关键点
检查：针刺觉和轻触觉
０＝缺失；１＝障碍 (部分障碍或感觉改变， 包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查
正常者两侧感觉总积分为112分
选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指 和拇指
感
脊髓损伤平面
觉
关
键
点
Key Sensory Points
临床综合症--半切综合脊症髓损伤综合征
Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失
临床综合症--前束综合脊症髓损伤综合征
anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在
交
脊髓解剖和生理
感
神
经
节
神经 终板
脊髓解剖和生理
脊髓血供特点
脊髓解剖和生理
脊髓损伤的常见原因脊髓损伤病因和病理
创伤：
骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤
疾病：
感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。
脊柱骨折
moderate resistance in a muscle specific position. 5 = (normal) active movement, full ROM against gravity
and full resistance in a muscle specific position expected from an otherwise unimpaired person.
存在骶段保留：
脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能--肛门外括约肌自主收缩
完全损伤
无骶段保留
脊髓损伤分类
脊髓休克
脊髓损伤分类
脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表
脊髓再生
脊髓损伤病因和病理
完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 顿挫(stunning) 冬眠(hibernating) 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造
成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况
脊髓损伤定义
损伤程度
完全性 不完全性
损伤平面
截瘫 四肢瘫
脊髓
矫形器应用 清洁导尿 拐 轮椅
A ) N e u tra l M A F O B ) F ree D F , 0 P F
康复治疗内容
脊髓损伤康复原理
康复护理 物理治疗
主动功能训练 理疗
作业治疗 矫形器应用 中国传统康复治疗 心理治疗
脊髓损伤的预后
损伤平面与预后
胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离 步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿 矫形器扶拐步行，生活基本自理。
NT= not testable (i.e. due to immobilization, severe pain such that the patient cannot be graded, amputation of limb, or contracture
腱反射与脊髓节段相应的反射弧
C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三头肌反射 L3 ： 股四头肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S2～4： 球－肛门反射
ASIA and ISCoS
自主神经功能评估
McCormick functional classification of
intramedullary spinal cord tumours
(simplified)
I: Neurologically normal, mild focal deficits, normal gait
Benzel et. al.'s modified Japanese Orthopaedic Association Scale
神经根逃逸
脊髓损伤分类
nerve root escape
脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神 经根
该神经根的功能丧失
表现为外周神经损伤的特征
同时有可能逐步得到恢复
部分完全性脊髓损伤患者出现神经平面下降， 可以是神经根逃逸的结果。
临床综合症-中央束综合脊髓症损伤综合征
central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹
5* = (normal) active movement, full ROM against gravity and sufficient resistance to be considered normal if identified inhibiting factors (i.e. pain, disuse) were not present.
signs
Class IIIA: Class III, ambulatory Class IIIB: Class III, nonambulatory
Ranawat CS, O'Leary P, Pellicci P, et al. Cervical fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 1003-1010
患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛
脊髓损伤的直接后果 脊髓损伤康复原理
身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍
SCI基本概念 与功能评估的国际标准
许光旭 康复医学中心 江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院
80万字的脊髓损伤著作年底问世
Outline
基本概念 神经平面 ISCoS功能分级 自主神经功能评估
脊柱
脊髓解剖和生理
功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎
颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1（5节）个
腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。 生活全部自理。
骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。
脊髓损伤 功能评估的国际标准
神经平面
脊髓损伤平面
脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低 节段
左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段
神经平面评估
脊髓损伤平面
关键肌(key muscle) 关键点(key point)。 采用积分方式-严重程度横向比较
脊髓损伤病因和病理
脊髓损伤
脊髓损伤病因和病理
即刻损伤
脊髓损伤病因和病理
中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分
继发性损伤
脊髓损伤病因和病理
血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降--局部缺血 神经毒性物质激/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质
IV: As above + arms affected, usually not independent
Ref.: George Samandouras. The Neurosurgeon's Handbook. Oxford, 2010. p862
其它分类
Nurick's classification system for myelopathy on the basis of gait abnormalities
脊髓损伤平面
Ranawat Classification of Neurologic Deficit
Class I: Pain, no neurologic deficit Class II: Subjective weakness, hyperreflexia,
dyssthesias Class III: Objective weakness, long tract
运动损伤平面
脊髓损伤平面
最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为３级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常
关键肌
脊髓损伤平面
神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力0～5分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为100分
Muscle Function Grading
0 = total paralysis 1 = palpable or visible contraction 2 = active movement, full range of motion (ROM) with
gravity eliminated 3 = active movement, full ROM against gravity 4 = active movement, full ROM against gravity and
细胞改变的时间窗 脊髓损伤病因和病理
损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿 损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应 损伤后72小时--炎性反应达到高峰
细胞死亡过程
脊髓损伤病因和病理
巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 轴突变性/分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变
现 脊髓休克不是预后征象
判断脊髓休克的指标 脊髓损伤分类
球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌
反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束
部分保留区
脊髓损伤分类
仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区 和肌节
记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤
临床综合症--马尾综合脊症髓损伤综合征
cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁
临床综合征--脊髓震荡脊髓损伤综合征
spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的
II:Sensorimotor deficits affecting function, severe pain, gait difficulties, can still walk
III:Moderate neurological deficit, reques cane for ambulation, +/- arms affected, +/imdependent
脊髓
脊髓解剖和生理
功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米
颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节
脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织
脊髓横断面和结构 脊髓解剖和生理
白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神 经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。
临床综合症--后束综合脊症髓损伤综合征
posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见
临床综合症--脊髓圆锥脊综髓合损伤症综合征
conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球－肛门反射和排尿反射）
脊髓损伤的间接结果 脊髓损伤康复原理
压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍
派 派
脊髓损伤的康复机制 脊髓损伤康复原理
不能“痊愈”不等于功能丧失 神经再生 “冬眠”神经细胞苏醒 功能代偿 功能替代
脊髓损伤的康复途径 脊髓损伤康复原理
功能训练
提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能
感觉关键点
脊髓损伤平面
身体两侧各28对皮区关键点
检查：针刺觉和轻触觉
０＝缺失；１＝障碍 (部分障碍或感觉改变， 包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查
正常者两侧感觉总积分为112分
选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指 和拇指
感
脊髓损伤平面
觉
关
键
点
Key Sensory Points
临床综合症--半切综合脊症髓损伤综合征
Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失
临床综合症--前束综合脊症髓损伤综合征
anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在
交
脊髓解剖和生理
感
神
经
节
神经 终板
脊髓解剖和生理
脊髓血供特点
脊髓解剖和生理
脊髓损伤的常见原因脊髓损伤病因和病理
创伤：
骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤
疾病：
感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。
脊柱骨折
moderate resistance in a muscle specific position. 5 = (normal) active movement, full ROM against gravity
and full resistance in a muscle specific position expected from an otherwise unimpaired person.
存在骶段保留：
脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能--肛门外括约肌自主收缩
完全损伤
无骶段保留
脊髓损伤分类
脊髓休克
脊髓损伤分类
脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表
脊髓再生
脊髓损伤病因和病理
完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 顿挫(stunning) 冬眠(hibernating) 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造
成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况
脊髓损伤定义
损伤程度
完全性 不完全性
损伤平面
截瘫 四肢瘫
脊髓