珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊

珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准的通知(2010修订)
【法规类别】价格综合规定
【发文字号】珠人社[2010]40号
【发布部门】珠海市人力资源和社会保障局
【发布日期】2010.02.05
【实施日期】2010.02.05
【时效性】失效
【效力级别】地方规范性文件
【失效依据】珠海市人力资源和社会保障局关于废止和宣布失效部分规范性文件的决定珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准
的通知
（珠人社〔2010〕40号）
各有关单位：
根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准（试行）》（珠劳社函〔2009〕202号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准》予以印发，并提出以下意见，请认真执行：
一、参保人的门诊特定病种费用按以下规定支付：
（一）患中额费用病种的，除未成年人骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。

（二）患高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。

其中由中额费用病种转为高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。

二、参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料变更其所选病种定点服务单位：
（一）工作单位或住址变动。

（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊的。

（三）所选病种定点服务单位被暂停医疗保险服务的。

三、参保人所选的病种定点服务单位无相应药品或检查治疗项目，须到市内其它的医疗保险定点服务单位购药或检查治疗的，可凭所选病种定点服务单位出具的证明，到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。

四、参保人对因门诊病种年度审核被停止待遇有异议的，应自收到通知之日起60日内向市社会保险经办机构提出复核，同时提供病种相关的检查检验结果及病历等资料。

经复核符合享受门诊特定病种待遇条件的，期间所发生的医疗费用可按病种规定予以支付。

本通知自发文之日起执行。

《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准（试行）》（珠劳社函〔2009〕202号）同时废止。

二Ｏ一Ｏ年二月五日
珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准
职工医疗保险部分
一、结核病（活动型）
（一）肺结核
符合第1～3项中任1项或符合第4～9项中任3项：
1．痰涂片抗酸染色（萋-尼氏染色法）显微镜检查阳性或/和痰培养结核分支杆菌生长阳性。

2．支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生长阳性。

3．支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。

4．典型肺结核临床症状和胸部Ｘ线表现。

5．抗结核治疗有效。

6．临床可排除其它非结核性肺部疾患。

7．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。

8．痰结核菌PCR加探针检测呈阳性。

9．肺外组织病理证实结核病变。

（二）肺外结核
符合第1项或符合第2项及第3～9项中任3项：
1．肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。

2．典型的肺外器官结核临床症状和Ｘ线表现。

3．肺外器官结核菌PCR加探针检测呈阳性。

4．同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。

5．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。

6．抗结核治疗有效。

7．结核病接触史或肺结核病史。

8．腔液腺苷脱氢酶（ADA）>45u/L、腔液ADA/血清ADA比值>1，或溶菌酶
（LZM）>80μg/mL，腔液ADA/血清ADA比值>1。

9．临床可排除其它非结核性疾患。

常见的肺外结核有：结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。

退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。

由于检查检验结果尚未恢复正常，需继续治疗的，由2名相关病种专家提出申请，医院医务科加具意见，报市社会保险经办机构核定。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

二、慢性阻塞性肺疾病
同时符合（一）、（二）或符合（三）：
（一）有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状以及COPD危险因素接触史。

（二）肺功能检查提示不完全可逆的气流受限，即使用支气管扩张剂后FEV1/ FVC<70%及FEV1<80%预计值。

（三）少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅于肺功能检查时FEV1/ FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断慢性阻塞性肺疾病。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

三、高血压（合并靶器官损害）
凭3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg、近6个月内正在口服抗高血压药物治疗的
病史资料及以下5项之一认定，或凭二级及以上医院诊断高血压的出院小结及以下5项之一认定：
（一）左心室肥厚（超声心动图报告）。

（二）颈动脉超声显示有动脉粥样斑块或内膜中层增厚（IMT）≥0.9 mm。

（三）血清肌酐升高（下述2项之一）：
1．男性>133μmol/L，女性>124μmol/L（苦味酶法，正常参考值：男性115～133
μmol/L，女性107～124 μmol/L）。

2．男性>115μmol/L，女性>85μmol/L（肌氨酸氧化酶法，正常参考值：男性49～115μmol/L，女：42～85μmol/L）。

（四）微量白蛋白尿：>300 mg/24h（正常参考值：30～300 mg/24h），或白蛋白/肌酐比值：男性≥22 mg/g，女性≥31 mg/g。

（五）合并腔隙性脑梗死：头颅CT或MRI报告。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

四、冠心病
（一）心肌梗死
凭出院小结及1～3项中的任2项认定：
1．急性心肌梗死的典型临床表现：疼痛，尤其胸骨后疼痛。

可以发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭。

2．心电图的特征性改变和动态变化（任1项）：
（1）ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q 波），T波倒置。

（2）非ST段抬性高心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，或有对称性T波倒置。

部分患者无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。

3．实验室检查：血心肌坏死标记物增高并呈动态变化（肌钙蛋白I或T，肌酸激酶同功酶CK-MB）。

（二）心绞痛
凭出院小结及以下1加2或1加3认定：
1．典型心绞痛症状，例如典型的发作性胸痛。

2．无创检查（任2项）：
（1）心电图（或24小时动态心电图）表现缺血性ST-T变化。

（2）运动平板心电图试验阳性（缺血性ST-T变化）。

（3）放射性核素心肌显像（含负荷试验）：缺血性变化。

3．选择性冠状动脉造影诊断冠心病：1支或多支冠状动脉管腔狭窄程度达50%以上。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

五、心脏瓣膜病
（一）二尖瓣狭窄
符合以下3项之一：
1．至少2次不同日以上超声心动图诊断中度以上（含中度）二尖瓣狭窄：具有二尖瓣狭窄的特征性改变，二尖瓣口面积≤1.5cm2。

左心房扩大。

2．经皮球囊二尖瓣成形术后。

3．外科治疗手术（如闭式或直视分离术，人工瓣膜置换术）后。

（二）二尖瓣关闭不全
同时符合以下1、2，或符合3：
1．心尖区3／6级或3／6级以上收缩期杂音。

2．至少2次不同日以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）二尖瓣关闭不全：常见病因有风湿性心脏病、二尖瓣环退行性变和瓣环钙化、二
尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、先天性心脏病、冠心病等。

（2）左心房左心室扩大。

3．外科治疗手术（如人工瓣膜修补术或置换术）后。

（三）主动脉瓣狭窄
同时符合以下1、2，或符合3，或符合4：
1．主动脉瓣区收缩期喷射性杂音。

2．至少2次不同日以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）主动脉瓣狭窄：常见病因有风湿性心脏病、先天性畸形、退行性老年钙化等。

（2）左心室肥厚。

3．外科治疗手术（如人工瓣膜置换术）后。

4．经皮球囊主动脉瓣成形术后。

（四）主动脉瓣关闭不全
符合以下2项之一：
1．至少2次不同日以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）主动脉瓣关闭不全：常见病因有风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣黏液样变性、马方综合症等。

（2）左心室扩大。

2．外科治疗手术（如人工瓣膜置换术或修补术）后。

（五）三尖瓣关闭不全
符合以下2项之一：
1．至少2次不同日以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）三尖瓣关闭不全：常见功能性三尖瓣关闭不全。

（2）右心室右心房扩大。

2．外科治疗手术（如人工瓣环成形术或人工瓣膜置换术）后。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

六、心肌疾病
（一）扩张型心肌病
同时符合以下2项，且除外各种病因明确的器质性心脏病：
1．胸部X线：心影增大，心胸比>50％，肺淤血。

2．至少2次不同日以上超声心动图：心腔扩大，以左心室扩大显著，室壁运动普遍减弱。

（二）肥厚型心肌病
同时符合以下1、2，或同时符合1、3：
1．排除高血压、主动脉瓣狭窄、先天性心血管病等。

2．至少2次不同日以上超声心动图：显示室间隔的非对称性肥厚。

舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3。

心肌肥厚也可以局限于心尖部。

3．心导管检查和心血管造影：左心室舒张末期压上升。

有梗阻者在左心室腔与流出道间有收缩期压差，心室造影显示左心室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状。

（三）特异性心肌病
有明确病因，如缺血性心肌病，酒精性心肌病，同时符合以下2项：
1．胸部X线：心影增大，心胸比>50％，肺淤血。

2．至少2次不同日以上超声心动图：心室腔扩大，室壁运动普遍减弱。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

七、慢性心力衰竭
符合美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级（含Ⅱ级）以上，或心力衰竭分期达C、D期。

需要提供近半年有关基础心脏病和心力衰竭的症状、体征、检查及诊断治疗
的门诊、住院治疗的详细完整的病历资料，且符合以下4项之一：
（一）左心室射血分数（EF）：超声心动图、放射性核素、左心室造影检查EF<0.40（任1项，若采用超声心动图测量EF，应有2次不同日以上的检查结果）。

（二）X线胸片：心脏明显增大（心胸比>0.5），同时伴典型肺淤血或肺水肿表现。

（三）有创性血流动力学检查：肺小动脉楔压（PCWP）≥18mmHg或/和心脏指数（CI）<2.5L/min.㎡。

（四）心脏再同步化治疗（CRT）后。

八、心律失常
凭出院小结及心电图或动态心电图检查结果认定：
（一）原有基础心脏疾病，发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速。

常见基础心脏疾病（任1项）：冠心病（含心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等），心肌病（含特异性心肌病），心肌炎，高血压，风湿性心瓣膜病，先天性心血管病，慢性肺源性心脏病等。

（二）发生下列心律失常（任1项）：
1．慢性心房颤动（含心房扑动）。

2．持续性室性心动过速。

3．心室颤动或心脏骤停幸存者。

4．植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

九、慢性肾脏病
符合（二）、（三）、（四）、（五）中的任1项，可伴或不伴（一）：
（一）临床表现：浮肿、高血压、贫血、纳差、乏力、夜尿多；上述症状≥3个月。

（二）尿液检查（符合以下3项之一，每项至少有3次不同时日的检查结果，且≥3个
月）：
1．尿蛋白定性“＋”以上或24小时尿蛋白定量>150mg或尿蛋白/尿肌酐>200mg/dl。

2．血尿：尿检中红细胞≥3个/HP，尿检异常红细胞﹥80%。

3．尿渗透压持续性<600mOsm/Kg H2O（要求12小时禁水）。

（三）肾功能检查（以下2项之一）：
1．Scr>133umol/L（苦味酶法）或男性>115μmol/L、女性>85μmol/L（肌氨酸氧化酶法）。

2．GFR（CCR）<90ml/min/1.73m2 ≥3个月。

（四）肾脏影像学检查（提供近2年资料）：有肾脏形态、结构改变的证据（如：双肾缩小、大小不等相差≥2CM、皮质变薄、皮髓质分界不清及双肾多发囊肿等）。

（五）肾脏病理学有慢性改变证据（提供近2年资料）。

十、脑血管病
（一）脑梗死（含脑血栓形成和脑栓塞）
同时符合以下2项：
1．头颅计算机断层扫描（CT）或头颅磁共振（MRI）检查发现梗死灶。

2．治疗后仍有局灶性神经功能缺损的症状和体征。

（二）脑出血（含脑出血和蛛网膜下腔出血）
同时符合1、3或同时符合2、3，须排除外伤性因素引起：
1．头颅CT或头颅MRI检查发现出血灶。

2．腰穿证实蛛网膜下腔出血。

3．出现局灶性神经功能缺损症状。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

十一、糖尿病。