诊所输液免责协议书范本

协议书编号：[协议编号]
甲方（诊所）：
地址：[诊所地址]
联系电话：[诊所联系电话]
乙方（患者）：
姓名：[患者姓名]
身份证号码：[患者身份证号码]
联系电话：[患者联系电话]
鉴于：
1. 甲方为合法从事医疗服务的诊所，提供包括但不限于输液在内的医疗服务。

2. 乙方因疾病需要接受甲方的输液治疗。

3. 为了保障患者在接受输液治疗期间的权益，明确双方的责任和义务，甲乙双方
经友好协商，特订立本协议。

第一条协议内容
1. 乙方同意接受甲方提供的输液治疗服务，并了解治疗过程中可能存在的风险。

2. 甲方承诺在输液治疗过程中，严格遵守医疗操作规范，为乙方提供安全、有效
的医疗服务。

3. 免责条款：
- 由于乙方自身原因（如病情恶化、过敏反应等）导致的意外情况，甲方不承
担法律责任。

- 由于不可抗力（如自然灾害、公共卫生事件等）导致的意外情况，甲方不承
担法律责任。

- 由于乙方未按医嘱用药或未配合治疗导致的意外情况，甲方不承担法律责任。

- 由于乙方提供的个人信息不准确或不完整导致的意外情况，甲方不承担法律
责任。

第二条双方责任
1. 甲方责任：
- 提供合法、有效的医疗服务。

- 在治疗过程中，确保医疗设备安全、有效。

- 对乙方进行必要的告知和说明，包括治疗风险、注意事项等。

- 对乙方在治疗过程中出现的意外情况，采取及时、合理的处理措施。

2. 乙方责任：
- 如实告知甲方自己的病情和病史。

- 严格遵守医嘱，按时用药，配合治疗。

- 在治疗过程中，如有不适，及时告知甲方。

- 遵守医疗场所的规章制度，维护医疗秩序。

第三条争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第四条其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：
乙方（签字）：
签订日期：[年月日]
备注：
1. 本协议范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

2. 甲方应确保乙方充分了解本协议的内容，并在乙方自愿的情况下签订。