呼吸机的使用指征及注意事项

一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁 忌征
（一）机械通气的目的及作用：
1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症 2、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 3、防止肺不张 4、为使用镇静和肌松剂保驾 5、稳定胸壁
（二）呼吸机使用指征：
1.经积极治疗后病情恶化；
2.意识障碍；
3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分 或<6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸 微弱或消失；
控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频 率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气 时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通 气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预 置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通 气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。AC 模式是ICU基本模式。
； 检测病人的状态，进入下一个呼吸周期
（下一个吸气相的开始）。
呼吸机通气——气体流程
空气、氧气配比混合； 细菌过滤（减少感染）； 降至低压、稳定压力、缓存一定量气体
； 吸气回路PID控制（实现通气模式）； 经湿化器加温、加湿（雾化）到病人； 呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼
出气体排到大气中。
COPD 患者，使用较慢的频率，有更充分的 时间来呼出气体。避免肺内气体闭陷、产生内源性 呼气末正压。减少呼吸功及气压伤。
ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率， 及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压 伤
呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、 内源性PEEP、气压伤等。
呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、 增加呼吸功。
机械通气与生理呼吸的区别
生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压， 气体进入肺
机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道 相对于肺内正压，气体进入肺，我们所 用的呼吸机均为正压通气方式。
正压通气波形
呼吸机的基本组成
主机:气源处理、吸呼控制、监测报警 混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合 湿化器:病人吸入气体的加温、加湿 病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成
触发灵敏度设置过于敏感时，气道内 微小的压力和流量改变即可引起自动触 发，反而令患者不适
触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大 小调整
与压力触发相比，采用流量触发能够进 一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒 适
5.呼吸机模式的设定
1. 根据送气方式分：定容”型通气和“定压”型通气 2.根据病人有无自主呼吸分：控制通气和辅助通气 3.最常用模式：①辅助控制通气是辅助通气（AV）和
禁忌症或相对禁忌症①张口困难或口腔空间小，无 法经口插管②无法后仰（如疑有颈椎骨折）
经鼻气管插管 较易固定，舒适度佳，易耐受。因管
径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流
适应症：同经口气管插管适应症 禁忌症或相对禁忌症： ①紧急抢救，特别是院前急救 ②严重鼻或颌面骨折 ③凝血功能障碍 ④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，
②同步间歇指令通气( Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV) 是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模 式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸 同步的指令正压通气，在两次指令通气 之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令 呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或 预设压力（压力控制SIMV）的形式送气 。
4.吸呼比（I：E）
吸呼比一般选择1：1.5－3.0
1、有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2--4进行机械 通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全,并减 少气体陷闭。
2、有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5，必要
时，可应用反比通气1－2：1。
1.存在自主呼吸的病人，一般吸气需要0.8～1.2秒， 吸呼比为1∶2～1∶1.5
4. 血 气 分 析 提 示 严 重 通 气 和 / 或 氧 合 障 碍 ： PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg
5.PaCO2进行性升高，pH动态下降。
（四）机械通气的相对禁忌征： 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械 通气无绝对禁忌症。
1.气胸及纵隔气肿未行引流者， 2.肺大疱和肺囊肿， 3.低血容量性休克未补充血容量者， 4.严重肺出血，
机械通气后
依据通气疗效、动脉血气、 心肺监测结果及临床病情的 变化而定。
1.吸氧浓度
通常在机械通气初期给予病人60100％的氧，以保证组织得到适当的氧合。
然后逐渐下调吸氧浓度，选择 PaO2≥60mmHg时的最低FiO2，使SaO2 达到 90％以上
如FiO２在 0.6 以上才能维持SaO2 90％，应考虑使用 PEEP
③持续气道正压（CPAP）
④双相气道正压通气（BIPAP)
以上两种是目前ICU最常用的两种通气模 式
压力支持水平一般设置在10－20cmH 2O。
根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5－6 cmH2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的 压力,可以考虑停用压力支持
6.PEEP的设定
呼气末气道正压（PEEP）
每分通气量在6～10L/min
每分钟通气量 ＝呼吸频率 * 潮气量
采用小潮气量的疾病：
如肺已充气过度，应使用较小的VＴ，如严 重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。
ARDS时，较大VＴ可使吸入气体分布不均， 在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显 病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及 并发气压伤。
注意事项：
使用FIO2= 100％,应小于1小时 使用FIO2 〉60%, 应小于24小 时,如果太长则易引起氧中毒。 使用FIO2 <50%比较安全
2.潮气量
普通患者:潮气量一般为8-12 ml/kg
对 ARDS 患 者 提 倡 小 潮 气 量 （ 6 - 8 ml/kg），快频率高PEEP的方法
呼吸机工作的示意图
人工气道的选择
鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/ 面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。
危重患者人工气道的选择
上人工气道：口咽气道，鼻咽气道 下人工气道：气管插管，气管切开。
经口
经鼻
气管插管 便于气道分泌物清除，但影响会 。 厌的功能，患者耐受性差 适应症如下：
潮气量大小的设定应考虑以下因素：
胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可 压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气 压伤的危险性。
TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低 通气
TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒， 减少心输出量。
3.呼吸频率
呼吸频率的设置，应接近生理呼吸频率 即 12 －20 次/分。 低呼吸频率指呼吸频率为12－15次/分
有创机械通应以病人的病理生理基础和临床 具体情况为基础。
通气机参数和通气模式的选择应该以明确治 疗终点(therapeutic end points)作为指导。
反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模 式。
开始通气时
应依据病人身材(身高、体 重)、疾病和病情，通气需 要而定。
5.气管-食管瘘。
如有上述情况，积极处理并及时上机 ！！！
（三）呼吸衰竭呼吸机治疗的时机：
在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就 应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚 ，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏 器受损，机械通气的疗效显著降低。因此 ，机械通气宜早实施。
机械通气前的评估
在应用机械通气之前应充分考虑患者的 基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可 能性。
⑤因狭窄或阻塞无法气管插管
⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以 保证呼吸道通畅
⑦高位颈椎损伤
无创正压通气概况
具有呼吸功能不全的表现，并且无使用 NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。
NPPV可作为急性加重期COPD和急性心 源性肺水肿患者的一线治疗手段。
合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试 用NPPV。
①严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长 时间机械通气的患者，又不考虑气管切开
②不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出 血，有误吸危险
③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者
④存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等 ，严重影响正常呼吸
⑤患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道 进行机械通气患者。
应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为 有创通气。
具备使用NPPV的基本条件：
较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸 能力、血流动力学状况和良好的配合 NPPV的能力。
应用NPPV的禁忌症
意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰 ，严重的脏器功能不全（上消化道大出 血、血流动力学不稳定等），未经引流 的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道 或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合 NPPV或面罩不适等。
2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸 呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。 但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的 改变。
5.吸气流速（Flow）
吸气流速：释出 VＴ的速度(L/分)。 吸气流速40～60L/min流量，可满足吸气要求
较高流速率（> 60 L/分）可缩短吸气时间， 可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E）， 适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷 闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸 气压力（PIP），并影响气体分布。
病人吸入和呼出气体的传输 气源:以适当方式提供压缩空气和氧气 其它:主机和病人管路的固定或移动装置
呼吸机主机工作原理
压缩气源的处理：减压、过滤； 空氧配比混合，稳压，送到吸气阀； 在吸气相按约定通气模式和参数向病人
送气； 同时监控参数、满足条件“切换”到呼
气相； 打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程
呼吸机的使用指征及注意事项 重症医学科 孙建
重症医学科
无创呼吸机的使用
有创呼吸机的使用
气管切开呼吸机的使用
呼吸机型号DRGER 4
呼吸机型号 ESPRIT
呼吸机型号 P840
主讲大纲
1.什么样的病人需要呼吸机？ 2.呼吸机工作原理？ 3.建立人工气道？ 4.呼吸机模式的选择？ 5.参数的调节？ 6.机械通气的并发症及注意事项？ 7.如何脱机？
压力控制通气时:
吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共 同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。
4.触发灵敏度的调节
呼吸机吸气触发有两种
压力触发:通常为1-3 cmH2O，触发灵敏度一般 2 cmH2O左右
流量触发:通常为3-6 L/min，灵敏度一般设置在4升/分
触发灵敏度设置过于迟钝，则需较 大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工 作强度。
较低的吸气流速率（20 －50 L/分）可使 吸气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。 如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 VＴ等情况(ARDS)时。
容量控制/辅助通气时:
如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；
如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足 病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分 钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由 于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配 合，应引起临床医师重视。
呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气 压或呼气末正压。
PEEP能防止气道和肺泡萎缩、增加功能残气量、 改善氧合、改善肺顺应性，抵销内源性呼气末正 压。
机械通气只是一种脏器功能的支持手段 ，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭 的原发病争取时间，对原发病本身并无 治疗作用。
呼吸机的临床应用价值
呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设 备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、 呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重 要地位。
据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机 的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高 （约提高了50%）。
囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等 ⑤颅底骨折。
气管切开
气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染
。“最佳”时机仍有争议。目前,越来越多的研究倾向2周内可考虑气管
适应证:
切开
①需较长时间机械通气
②上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、 颈部放疗史
③反复误吸或下呼吸道分泌物多, 气道清除能力差
④减少通气死腔,利于机械通气支持