上消化道出血病人的护理

上消化道出血病人的护理
（Nursing Care for Patient with Upper
Gastrointestinal Hemorrhage）
急诊科 李敏
护
理
病例讨论
患者胡贤芳，女62岁，4天前无明显诱因出现大便发黑，呈柏油样，每日数 次，略感全身乏力，上腹部不适，无恶心呕吐，在当地医务室拟诊为“消化 道出血”并给予输液治疗后，大便正常，半小时前因进食馒头、牛奶及鸡蛋 后出现恶心呕吐，吐物为暗红色伴有血凝块，共两次，量约1000ml急呼120 送我院。入室时BP0/0mmHg。P98次/分。R20次/分。神志浅昏迷状。全身 皮肤黏膜无黄染及出血点。贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反 射存在。随机末稍血糖7.8mmoL/L 吸氧 心电监护 心电图 血常规 凝血四项 肾功 肝功 电解质 心肌酶谱 血浆氨测定 血型鉴定 输血前四项 腹部彩超 （床旁） 深静脉置管 置三腔两囊管并胃肠减压 留置导尿 告病危入院后即予 以建立静脉输液通路补液，完善相关检查，交叉配血，查血气分析，纠正酸 中毒，抑制胃酸，止血，抗休克治疗同时请消化科会诊。12：50时，呼吸8 次/分，即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。13：15时患者频繁呕吐，吐物 为暗红色伴有血凝块，量约1500ml左右。查体：BP0/0mmHg。神志呈深 昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失。双肺呼吸音低， 两肺可闻及痰鸣。心率102次/分，律齐，心音低。置三腔两囊管，并胃肠减 压，0.9%氯化钠500ml加去甲肾上腺素20mg胃管内注入400ml。查床旁彩 超回报示：肝胆胰脾未发现异常。于14：35时，心跳停止，急给予胸外心 脏按压，肾上腺素1mg，5分钟1次，纳洛酮1mg，10分钟1次，经抢救43分 钟后，患者无自主呼吸心跳恢复，心电图显示等电位线，宣告死亡。死亡原 因：考虑：上消化道出血 失血性休克 高血压病3级。尸体料理。
同时加强宣教、指导患者注意自我保护导管，护士应加强巡 视与交接班，如果导管脱出一段，证明仍在血管内，可用碘 伏消毒脱出部分，并把拖出部分固定在皮肤外，严禁把脱出 的导管重新送入血管内，以免造成逆行感染，如果导管脱出 血管外，应立即拔除，在对侧或其他部位重新穿刺置管。若 置管后患者突然出现寒战、高热，体温达39.5度以上者，应 先考虑为深静脉感染，必须停止输液，在插管处皮肤消毒以 后，以无菌方法拔导管，并把官腔残余液滴入细菌培养皿内 送细菌培养，一般拔除导管后，患者体温会很快降至正常， 此时也必须应用大剂量抗生素治疗。
食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 有受伤的危险
– 防创伤
– 防窒息 – 防误吸
评价 病人出血停止，生命体征恢复正常； 休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。 活动时无晕厥、跌倒等意外发生； 无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死；
其它护理诊断 组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环 衰竭有关； 知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知 识 恐惧 与生命或健康受到威胁有关
导管护理：
导管不要扭曲，防止机械性堵塞。每次输液前必须先抽回血，勿用液体 加压冲洗，以免将血栓推入血管，如有堵管，可用0.1%的肝素稀释液 10ml抽吸，然后放松，借着负压，使肝素溶液与血栓充分接触，边抽边 推，如此反复数次，见回血后抽3ml~5ml血，如仍不见回血，可将导管 关闭30min~60min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。输液完毕 用0.9%氯化钠注射液100ml、氯化可的松25mg、肝素50mg混合液2ml 在输液后推注或用肝素稀释液（25u/ml）1ml经肝素帽注入，然后用无 菌纱布包裹固定肝素帽，至少每周更换1次。为防止导管脱落，除了距 穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm的胶布固定，固定部 位避开关节及凹陷处。由于导管使用时间长，受药物刺激等致管径变细， 或导管受压、血液回流受阻时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿 刺点可以多次换管，防止导管脱落，采用缝线、固定夹、贴膜三重固定 可起到良好的固定作用。
留管期间定时测量气囊内压力，防止压力不足达不到止血的 效果，或压力过高引起组织坏死。当气囊充气不足时或破裂 时，食管囊和胃囊向上移动，阻塞咽喉而引起窒息，一旦发 生应立即抽出囊内气体，拔出管道。气囊填塞常见并发症有 以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病 人出现烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃 囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外应加强监护， 床头置一把剪刀，在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入 性肺炎。③食管黏膜受压过久发生坏死，食管穿孔。气囊填 塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为 临时应急措施，止血有效率在40%~90%不等。
常用护理诊断
体液不足 与上消化道大量出血有关
活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关
有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜 长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌 物反流入气管有关
目标
病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生 命体征稳定。 获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时 保证安全的要点。
呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受 气囊压迫而损伤。
护理措施及依据
体液不足
– 体位与保持呼吸道通畅 – 治疗护理 – 饮食护理 – 心理护理
– 病情观察
活动无耐力 休息与活动 安全 生活护理
食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 体液不足
– 饮食护理
– 治疗护理
– 三腔管的应用
注意事项
操作最好在呕血间歇进行，向清醒病人说明操作目的， 取得病人合作，以免胃液返流入气管引起窒息。气囊压迫 以3~4d为限，继续出血者可适当延长留管时间。调整适 当的牵引角度与重量，牵引三腔管时与皮肤呈45° ，拉力 1kg；固定时做好记号以便观察管子有无向外移动；管子 向外移动时，立即放松牵引，抽出气囊内的气体，防止气 囊堵塞呼吸道入口而发生窒息。加强护理防止窒息的发生， 如充气后病人出现呼吸困难必须立即气囊放气，将头偏向 一侧，清除口腔内血块，刺激其咽喉部，至恶心、呕吐解 除窒息，使呼吸道畅通，并给予吸氧。防止鼻翼压迫性坏 死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免 压迫摩擦。给予病人相应的护理措施，每日鼻腔滴入石蜡 油2~3次，由于气囊填塞，唾液等口腔分泌物不能进入胃， 鼓励病人咳出，以免导致吸入性肺炎。
管口皮肤护理：
由于置管时间长，输液成分复杂，加之患者长期病重，机体抵制力下降， 有潜在机会行感染危险，因而局部皮肤护理，预防感染十分重要。①输液 前碘伏消毒消毒肝素帽及导管尾部，输液后予无菌敷料包裹。采用3M一次 性胶贴，每周换药1次，5~7d更换透明敷贴1次，10~15d更换肝素帽1次。 对天气炎热及发热出汗较多患者应即时进行消毒，更换。②置管期间不断 观察体温变化，穿刺部位皮肤有无红肿，渗血现象及白细胞计数。③多种 药物同时输液时，要了解药物的配伍禁忌及用药注意事项，输注化疗药物 要在输液中间进行，见通畅无外渗，局部无红肿方可输液。同时严格执行 输液速度和输入药物的浓度，详细向患者交代输液药物的注意事项，取得 患者配合。④置管期间一旦发生静脉炎，应立即拔管，局部用50%硫酸镁 湿热敷或涂喜疗妥，4~5次/d，直到症状消失。如发生化疗药物外渗，立即 拔管或拔针，局部用0.5%的普鲁卡因作环形封闭、冷敷，忌立即热敷，以 免促使组织坏死，定期更换敷料，观察局部皮肤颜色的变化，直至痊愈。 需要继续输液者，可在对侧重置。
(3) 湿化气道气管插管本身增加了食管的长度和阻力，加 之失去鼻粘膜的正常保护因此除每天补足足够的液体量外， 可通过插管滴注适量的0.9%氯化钠溶液，刺激患者咳嗽， 防止粘稠的分泌物结痂。每次吸痰前滴注气道5-10ml,每日 供给0.9%氯化钠溶液200~400m1.(4)保持口鼻腔清洁气管插 管后由于患者禁食，口腔失去咀嚼运动，口干、异味加重； 同时口腔插管者要用牙垫填塞固定而不利口腔清洁。对此， 应用过氧化氢液加0.9%氯化钠溶液冲洗，去除口腔异味， 减少溃疡面发生。还应用温水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜， 保持清洁液状石蜡涂于口唇或鼻腔保护黏膜。压迫可持续24h，24h后必须减压15~30min，防止受压粘膜 发生缺血和坏死。减压前口服石蜡油20ml，10min后将管向内略送入，使 胃囊和胃底黏膜分离，然后去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸 胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血立即再行充气压迫。如无活 动出血，30min后仍需要再度充气压迫12h，再口服石蜡油放气减压，留管 观察24h，如无出血，即可拔管。拔管前先口服石蜡油20ml，将气囊内气 体抽净，然后才能缓缓拔出。食道气囊压迫持续时间8~12h为妥，放气 15~30min。因食道静脉曲张，静脉回流在内侧，由于血运情况差异，是造 成持续时间8~12h为妥，放气15~30min。因食道静脉曲张，静脉回流在内 侧，由于血运情况差异，是造成持续时间短的原因。压迫止血后，应利用 胃管抽吸胃内液体，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸 收和使血管收缩减少出血，经胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张 注入其他药物。插管期间严密观察患者的生命体征，特别是血压的变化； 注意胃管引流液的量和颜色，大便的量、颜色及次数，以判断有无活动性 出血。拔管后继续做好口腔护理，用西瓜霜喷雾剂喷喉或四季青含片含服， 直至病人能进食为止。
气管插管的护理
(1) 气管插管要固定牢固并保持清洁，要随时观察固定情 况和导管外露的长度。方法是口腔插管采用交叉固定；鼻 插管则以宽胶布先固定于鼻，两条延长细胶布交叉固定管 壁。此法既牢固又不易压伤，每日擦洗面部后更换胶布一 次，防止脱落。 (2) 注意插管后的各种护理保持导管通畅，防止扭曲，包 括口腔、鼻咽部的护理，即时进行气道的湿化以防止气管 内分泌物稠厚结痂而影响通气。吸痰时尽量做到无菌操作 以防交叉感染。每次吸痰时间勿超过15秒以防加重缺氧， 定期进行气囊的充气和放弃以防止损伤气管粘膜。
保健指导 应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗 和护理知识，以减少再出血的危险。 注意饮食卫生和饮食规律 生活起居要有规律 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施
深静脉置管的护理
心理护理： 穿刺前对其健康教育，告知患者深静脉置管是在局麻下进行 的一种小手术，必要时让其他做过置管的患者言传身教，更 有说服力，指导患者术前1d洗澡，穿开襟衣服，向患者及家 属讲明穿刺可能引起的并发症和处理措施，并请家属在“损 伤性治疗书”上签字以示同意。穿刺过程中嘱患者勿咳嗽、 移动身体，积极配合，穿刺结束后告知患者针眼处当天会有 酸胀感，1~2d消失属正常反应。平时不要挠、抓透明贴， 如有出汗多、发痒、红肿、水疱等异常要及时向护士汇报， 带管期间可以洗澡，用塑料袋覆盖局部，不要以水流直接冲 洗穿刺处，洗完澡后请护士检查，必要时更换敷贴，锁骨下 穿刺和颈内静脉穿刺后对饮食和体位无特别限制，可照常活 动，股静脉穿刺尽量减少下床活动，活动后观察有无回血。