护理文书书写规范及要求培训PPT课件

体温单
• 注意事项 • 存在的问题
各种评估单
• 入院 • 跌倒、坠床 • 风险 • 压疮、翻身卡 • 约束、导管交接
病危（病重）患者护理记录单
• 书写原则 • 内容和层次 • 书写要求
强调问题
• 病情变化及处理 • 输血记录 • 抢救记录 • 交班小结
• 血糖 • 异常化验值 • 评分 • CRRT液体单 • 新入患者主诉
• 2护理文书应当使用中文，通用的外文缩写 • 3 护理文书书写应当规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。
• 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、 粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和要求
• 护理文书是病历资料的重要组成部分， 是护士在护理活动中对获得的客观资料
进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患
者护理记录单、手术护理记录单，各种 评估单等。
基本要求
• 1护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
• 6 、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护 士书写的护理记录，应由具有合法执业资格的带教护士审阅并签 名，需修改时用红色笔修改并签名。
• 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理 文书。
• 体温单 • 医嘱单 • 病危（病重）患者护理记录单 • 手术护理记录单 • 各种评估单