上海老人养老需求调查问卷

上海老人养老需求调查问卷
尊敬的女士/先生，您好！
为了解老人社会生活状况，以便最大化地实现老人生活的便捷性，为政府制定有关老人社会生活保障政策提供依据，我们正在进行“万名上海老人养老需求调查”。

调查可能给您带来不便，占用一些时间，敬请谅解。

问卷中的答案没有“对和错”之分，请您根据您的实际情况和真实想法回答。

对您所提供的情况及个人资料仅作统计分析使用，我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定予以保密。

非常感谢您的合作！
上海财经大学人文学院
2009年3月
一、基本情况
Q1、您的性别年龄是：
⑴性别①男②女（请调查员记录）
⑵年龄周岁
Q2、您的文化程度是
⑴文盲/半文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专/本科⑹研究生及以上Q3、您目前婚姻状况是：
⑴已婚⑵未婚⑶离异⑷丧偶⑸同居
Q4、您目前与谁同住：（可多选）
⑴独居⑵配偶⑶子女⑷亲属⑸朋友⑹其他（请注明）
Q5、您退休前所在单位的性质是：
⑴中央直属国有企业⑵地方所属国有企业⑶集体企业
⑷三资企业⑸私营企业⑹政府部门
⑺事业单位⑻个体劳动者⑼无业
⑽其他（请注明）
Q6、您目前每月平均实际可支配收入大约是元人民币
Q7、在过去一年中，您家庭平均每月收入是：
⑴1500元及以下⑵1501—3000元⑶3001—5000元⑷5001—8000元
⑸8001—12000元⑹12001—19999
元
（7）2万元及以上
Q8、您目前生活费的最主要来源是：
⑴退休金⑵以往积蓄⑶子女⑷配偶
⑸其他亲戚朋友⑹工资性收入⑺投资收入（包括房租、证券等）
⑻社会救济⑼其他（请注明）：
Q9、在过去一年中，您最大的支出是（选择三项，并按照支出排序）
⑴饮食⑵医疗⑶养生保健⑷交通
⑸娱乐⑹旅游⑺人情往来⑻补贴晚辈
⑼住房⑽衣服⑾水、电、煤、物业费等日常开销
⑿其他（请注明）：
●请按支出排序，其中：1、最多2、其次3、再次二、生理与心理状况健康
Q10、您认为您目前身体健康状况如何：
⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差（5）很差Q11、请问您对以下生活状况的满意程度是
三、社区生活与养老方式
Q12、您产生以下需求时，您会首选从哪些渠道得到支持和帮助
Q13、您所在的社区为老年人提供下列哪些服务（多选）
⑴日常起居照料⑵家政服务⑶助餐服务⑷老年日托服务⑸上门看病、送药⑹心理援助服务⑺文化娱乐服务⑻健身、保健指导⑼理财指导服务⑽处理家庭邻里纠纷⑾老年大学服务⑿其他（请注明）: ⒀均未提供（14）不知道
●您最期望得到的服务是：1、最期望2、其次3、再次
Q14、若社区及附近设有老年助餐点或老年日托服务，您是否愿意花钱购买这种服务
⑴不愿意
⑵愿意
Q15、您喜欢什么样的养老方式
⑴独居（或仅与配偶居住），子女在不在附近无所谓
⑵独居（或仅与配偶居住），子女最好住在附近
⑶与子女一起居住⑷敬老院、福利院⑸商业性老年公寓（如选该项请回答Q16-18题，否则跳答Q20）
⑹社区日托所⑺其他（请注明）:
Q16、如果您愿意去商业性老年公寓，其原因是( ),其中最重要的原因是（）①子女不在身边或无子女照顾②生活不能自理
③条件好、有专业服务④减轻子女负担
⑤结交同龄朋友、扩大社交圈⑥其他（请注明）：
Q17、若您愿意去老年公寓，您能够承受的费用是（元/月）
⑴500元以下⑵500-1000元⑶1001-2000元
⑷2001-3000元⑸3001-5000元⑹5001元以上
Q18、您选择老年公寓最看重因素是（），其次是（），再次是（）
⑴自然环境⑵硬件设施⑶服务态度⑷收费标准
⑸服务质量⑹老年公寓成员构成⑺保健水平⑻医疗支持
⑼地理位置⑽其他（请注明）:
Q19、如果您不愿意选择商业性老年公寓，最重要的原因是（），其次是（），
再次是（）。

⑴自身不愿入住⑵家庭不支持⑶经济不能承受⑷服务质量问题
⑸距离子女太远⑹交通不便⑺其他（请注明）:
Q20、您愿意选择“倒按揭“（以现有住房反向抵押，以房养老）的养老方式吗
⑴愿意⑵不愿意。