红安县中医院眼底荧光血管造影申请单

红安县中医院眼底荧光血管造影申请单
荧光素眼底血管造影检查知情同意书
疾病介绍和治疗建议
眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。

上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。

眼底荧光造影(FFA)是眼科临床诊治眼病的常用检查技术，有助于眼底病的诊断和鉴别诊断。

有关注意事项如下：
1、做眼底荧光血管造影前须做过敏试验和充分扩瞳，准备时间较长，因此，预约好的患者须按时到达，否则将重新预约。

２、患心肌梗塞、脑血管栓塞、高血压、严重肝肾功能损害、青光眼、严重眼部屈光间质混浊等全身或局部疾病，以及不能配合造影检查的患者，不宜行眼底荧光造影检查。

造影前无需禁食。

３、造影时，静脉注射造影剂与眼底照像同时进行，请病友不要紧张，积极配合医师，以便获得满意的早期造影的照片。

４、造影所用荧光素钠是无毒染料，造影后会出现暂时的结膜、皮肤及尿液呈黄色。

24小时药物基本排出。

这些现象将随荧光素从体内的排出而消失，对身体无损。

５、极少数人可出现胸闷、恶心、甚至呕吐。

属轻度反应，瞬间即过，不需处理。

６、极少数人可出皮肤搔痒，或荨麻疹，服抗过敏药物后可较快消失。

７、极罕见的严重副作用可出现：呼吸困难、血压下降或升高，严重者出现过敏性休克、等。

我认真阅读了眼底荧光血管造影同意书，同意做眼底荧光血管造影检查。

整个检查过程中若有任何不适，随时告知医务人员。

接受检查者签名：
家属签名：
医生签名：
年月日
红安县中医院眼科。