鞘注布比卡因复合舒芬太尼用于剖宫产术的剂量探讨

鞘注布比卡因复合舒芬太尼用于剖宫产术的剂量探讨
【摘要】目的观察腰硬联合阻滞(CSEA)下行剖宫产术鞘注不同剂量布比卡因、舒芬太尼的效应，探讨二者复合应用的合适剂量。

方法将200例产妇按鞘内注药的不同随机分为5组，A、B、C、D、E组；布比卡因剂量依次递减，分别为10、9、8、7、6 mg；复合舒芬太尼剂量依次递加，分别为0、3、4、5、6 μg。

观察比较各组麻醉效果、不良反应、新生儿Apgar评分以及注药后感觉、运动神经阻滞持续时间。

结果A组血压下降，同时伴恶心或呕吐，17例(42．5%)在加快输液的同时需升压药处理，与麻醉前比较差异有统计学意义（P＜0．05），注药后感觉、运动神经阻滞时间在3 h以上，与C、D、E组比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。

C、D组循环稳定，产妇安静，无恶心、呕吐等不良反应，麻醉效果满意，感觉、运动神经阻滞持续时间缩短，C、D组与A组比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。

E组肌松较差。

结论腰硬联合阻滞用于剖宫产术鞘注布比卡因7~8 mg复合舒芬太尼4~5 μg比较合适。

【关键词】剖宫产术;蛛网膜下腔阻滞麻醉；布比卡因；舒芬太尼
剖宫产手术的麻醉既要保证麻醉效果满意、麻醉时间足够，又要争取麻醉恢复时间最短、对母婴的影响最小。

CSEA在剖宫产术中的应用为此提供了可行的麻醉方法，在临床实践中尚需不断探索麻醉用药的最佳方案，以满足产妇、术者、麻醉者的要求和保证胎儿的安全。

故设计本实验探讨CSEA行剖宫产术时，鞘注布比卡因复合舒芬太尼的合适剂量。

1资料与方法
1．1一般资料单胎足月妊娠初产妇200例，择期在CSEA下行剖宫产术。

手术原因包括头盆不称、胎位异常等。

ASAⅠ~Ⅱ级，年龄21~43岁，体质量60~85 kg，身高150~170 cm,妊娠时间37~41周。

排除标准：心肺疾患、椎管内麻醉禁忌、妊娠合并症、术前确诊胎儿宫内窘迫的产妇以及手术时间超过90 min者。

将200例产妇按鞘内注药的不同随机分为5组，每组40例：A组单纯布比卡因10 mg；B组布比卡因9 mg复合舒芬太尼3 μg；C组布比卡因8 mg复合舒芬太尼4 μg；D组布比卡因7 mg复合舒芬太尼5 μg；E组布比卡因6 mg复合舒芬太尼6 μg。

通过用生理盐水调整舒芬太尼的容量将5组药液统一为2 ml并由专人配制。

盐酸布比卡因注射液，上海禾丰制药有限公司生产，规格5 ml：25 mg。

枸橼酸舒芬太尼，宜昌人福药业有限责任公司生产，规格1 ml：50 μg。

1．2麻醉方法产妇进入手术室后，监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)并记录基础值。

开放上肢静脉快速输入乳酸林格氏液500 ml，面罩吸氧(流量3 L/min)。

产妇取左侧卧位于L2~3椎间隙穿刺，鞘内注射相应剂量药物，注药时间10 s，硬膜外腔向头侧置管3 cm后平卧，并将手术床保持15°~30°左倾。

术后伤口出现疼痛时开启一次性静脉止痛泵行PCIA并给予负荷量。

1．3观察指标
1．3．1麻醉效果依据椎管内麻醉效果评级标准逐项观察记录。

注药后15 min 内用针刺法每3 min测试一次感觉阻滞平面。

腹肌运动阻滞程度由手术医师评定，分为优、良、中、差四级，记录手术开始至胎儿娩出时间。

根据Ramsay镇静评分评价麻醉前、注药后3、5、10、15、20 min镇静情况。

记录麻醉前、鞘内注
药后15 min内血压、心率的变化，1次/3 min。

收缩压低于基础值的20%或低于90 mm Hg给予升压药处理。

1．3．2主要不良反应观察各组瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸频率、SpO2)发生情况。

1．3．3各组新生儿出生后1、5 min进行Apgar评分。

1．3．4记录术后感觉神经阻滞持续时间(鞘内注药后到手术伤口出现疼痛的时间)。

记录注药后30、60、90、120、180 min改良Bromage评分。

统计学处理正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10．0统计软件进行分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验（P＜0．05）为差异有统计学意义。

2结果
5组产妇ASA分级、年龄、身高、体质量、术中液体出入量、手术时间(58±13)min等比较差异无统计学意义(P＞0．05)，均未经硬膜外给药。

麻醉起效时间3~5 min，注药后(8±3)min阻滞完善，(14±2)min感觉阻滞平面固定。

各组比较差异无统计学意义。

2．1麻醉效果各组麻醉效果分级情况见表1。

所有产妇术中无痛，无内脏牵拉反应。

各组15 min内感觉阻滞绝对平面上界在T7．35±1．12，差异无统计学意义。

A、B、C、D4组腹肌运动阻滞程度比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，总体优98．1%，良1．9%。

E组优49．3%，良50．7%，与其他4组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

E组手术开始至胎儿娩出时间(5．6±1．7)min大于前4组，但差异无统计学意义(P＞0．05)。

与麻醉前比较：A组注药后3、5 min 血压下降，给予快速输液的同时17例(42．5%)需升压药处理，差异具有统计学意义（P＜0．05）；心率增快或减慢，差异无统计学意义；B组5 min时血压下降，加快输液的同时11例(27．5%)需升压药处理，差异有统计学意义（P＜0．05），心率变化无统计学意义。

A、B组其余时点及C、D、E组血压、心率稳定，组间及与麻醉前比较差异无统计学意义。

5组各观察时点Ramsay镇静评分，见表2。

2．2主要不良反应瘙痒：A组0例，B、C组各5例，D组9例，E组12例。

瘙痒多为鼻、眼等颜面部位，其次为前胸，无需处理。

恶心、呕吐：A、B 组需升压药处理的产妇在血压下降的同时多伴有恶心、有或无呕吐，头晕、困倦等主诉，其余产妇无恶心、呕吐。

呼吸抑制：D、E组注药后5、10 min呼吸频率减慢，与麻醉前比较差异无统计学意义，脉搏血氧饱和度无变化，其他时点及A、B、C组呼吸频率、脉搏血氧饱和度组间及与麻醉前比较差异无统计学意义。

2．35组新生儿Apgar评分出生后1 min时均在8分以上，5 min时均为10分，差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．4注药后感觉神经阻滞持续时间及各观察时点改良Bromage评分见表3。

3讨论
CSEA是20世纪80年代发展的一种麻醉方法，它综合了脊麻显效快、可靠性高和硬膜外阻滞的时间可控等优点，使麻醉和镇痛时在技术和麻醉药品的选择
上，具有较大的灵活性［1］。

蛛网膜下腔注入局麻药(布比卡因或罗哌卡因)配伍阿片类镇痛药(芬太尼、舒芬太尼等)，既满足镇痛要求，又减少麻醉药的用量，并可减少低血压和运动神经阻滞［2］。

这是由于阿片类药物进入蛛网膜下腔后，与脊髓组织或更高中枢的阿片受体结合，增强局麻药的感觉和运动阻滞效果，产生协同作用［3］。

本实验探讨了布比卡因复合新型阿片类镇痛药舒芬太尼脊麻时的用药配伍，使CSEA尤其是脊麻在产科麻醉中的应用更加凸显其优势。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前作用较强的阿片类药物，与μ受体的亲和力比芬太尼强7~10倍，产生更强大的镇痛作用，脂溶性约为芬太尼的2倍，更有效地与脊髓和脊髓上阿片受体结合，易透过血脑屏障［4］，具有良好的中枢抑制效能。

静脉用药时效价是芬太尼的10倍，当椎管内给药时其效价为芬太尼的4~6倍，对循环影响轻微。

蛛网膜下腔注射脂溶性阿片类镇痛药如芬太尼5~25 μg或舒芬太尼5~10 μg可提供持续性运动及满意的第一产程镇痛［2］，大量关于无痛分娩的文献表明，鞘内单纯舒芬太尼分娩镇痛的用量为3~5 μg，达到或超过7．5 μg时造成胎儿心率异常(速率增加和晚期减速)及宫缩异常(子宫过度活跃)的危险性较大［5］。

国内外文献报道，CSEA用于剖宫产，麻醉效果主要由脊麻提供时，脊麻用药量多为0．5%布比卡因7．5~10 mg或0．12 mg/kg。

在临床实践中我们注意到对于足月妊娠产妇,椎管内麻醉用药量与体重之间没有明显的比例关系，肥胖者更是如此，所以没有采用按体重计算用药量。

本实验中布比卡因剂量选择在10 mg，然后依次递减为9、8、7、6 mg，分别复合舒芬太尼0、3、4、5、6 μg。

根据观察结果认为:①较大剂量的布比卡因脊麻循环波动明显，并由于脑缺血缺氧引起恶心呕吐，术后感觉和运动神经阻滞时间延长；③布比卡因8 mg复合舒芬太尼4 μg或布比卡因7 mg复合舒芬太尼5 μg，麻醉效果满意，所有产妇无内脏牵拉反应，可能由于阿片类药物对经脊髓传递的内脏伤害性刺激抑制作用更显著，术中循环稳定，术后麻醉恢复时间短。

瘙痒发生率较高，但一般无需处理；③如果进一步增加舒芬太尼的剂量，同时降低布比卡因的剂量则会增加阿片药不良反应如瘙痒、呼吸频率减慢等的发生率，肌松亦较差。

这是由于阿片类药主要增强对传入神经的感觉阻滞效果，而对传出神经的运动阻滞效果不明显。

并且脊髓阿片受体存在饱和性，当其与舒芬太尼完全结合时可产生封顶效应。

在本实验术后随访中观察到患者术后排气时间D、E组明显早于A组，患者能较早进食，有利于产妇康复及母乳喂养，但未做统计学分析。

芬太尼和舒芬太尼可引起心动过缓，被解释为其对中枢迷走核的作用，本实验中未观察到此现象。

参考文献
1安刚，薛富善.现代麻醉学技术.科学技术文献出版社,1999：292.
2庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003：2612-2614.
3郑红，夏智群，张庆，等.子宫切除术患者不同剂量舒芬太尼混合罗哌卡因硬膜外麻醉的效果.中华麻醉学杂志，2006，26：336-338.
4段世明，郑斯聚.麻醉药理学.上海科学技术文献出版社,1998：56.
5Van DE, Velde M,Teunkens A,Hanssens M,et al.Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities:a double-blind,double placebo-controlled trial comparing two
forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor.Anesth Analgesia,2004,98:1153-1159.
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。