第七章疾病病因的循证分析与评价
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证据适用性的评价原则 1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否类似？ 2.你的患者发生疾病的危险性有多大？ 3.确定患者的喜好和希望解决的问题 4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
• 2）100名无骨折的对照中45名服用苯二氮革，则 b=45，d=55。
• OR=ad/bc=(90×55)/(45×10)=11]。 【结论】骨折患者服用苯二氮革的概率是无骨折者的11
倍。
26
《循证医学》
【因果关系强弱判断】 • RR/OR在1.2～1.5之问，提示因果联系为弱联系； • 在1．6～2．9之间，提示因果联系为中等程度的联系； • 达3．0以上，提示因果联系为强联系。
39
【最终决策】
《循证医学》
【研究证据】 发现该患者的肺癌发生确和长期接触石棉有关
【最终决策】 建议其脱离该作业环境，并采取相应的保护措施。
40
病因研究证据真实性的评价原则
1.是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？ 2.试验组和对照组的暴露因素、结局测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？ 4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
12
《循证医学》
一、病因研究证据真实性的评价原则
病因研究证据真实性的评价原则 1.是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？ 2.试验组和对照组的暴露因素、结局测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？ 4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
32
【病例对照研究】
《循证医学》
• NNH计算复杂
• 当OR<1时，NNH计算公式为：l-[PEER(1-OR)]/PEER(1PEER)(1-OR)；
• 当OR>1时，NNH计算公式为：1+[PEER(OR1)]/PEER(1-PEER)(OR-1)。
• PEER (patient expected event rate，PEER)是患者预期 事件发生率，即未暴露于可疑危险因素时，研究对象不良反 应发生率。
病因研究证据重要性的评价原则 1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如 何？ 3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH） 3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精 确度如何？
2020/3/13
病因研究证据适用性的评价原则
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否类似？ 2.你的患者发生疾病的危险性有多大？ 3.确定患者的喜好和希望解决的问题 4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
的生物、物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身 的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在 一定条件下，导致疾病发生。 • 病因学(etiology)是研究致病因素作用于人体，在内外环 境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。
3
第二节 疾病病因研究证据的评价
【临床病案】 • 患者，男性，40岁。不抽烟，最近被诊断为肺癌。此人从
者的10倍。
24
【病例对照研究】
《循证医学》
• 调查者是从患病或不患病出发来选择病人(而不是暴露与 否)，不能计算“发病率”，只能用比值比(odds ratio， OR)间接估计关联强度(表8—5)。
• 计算方法是：ad/bc
25
【实例】Biblioteka 《循证医学》• 1）100名骨折患者中有90名服用苯二氮革，则a=90， c=10；
病因研究证据重要性的评价原则 1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如 何？ 3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH） 3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精 确度如何？
【评价内容】
• 人口学特征：年龄、性别构成、种族等
• 病理生理学指标：不良反应产生的危险程度、对治疗的反 应等
• 社会学特征：社会地位、经济收入等
• 治疗机构是否相似等。
【评价路径】通过纳人标准和排除标准判断患者与研究中研
2020/究3/13对象是否相似性。
36
2.你的患者发生疾病的危险性有多大？
20-30岁一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。 【患者询问】 是否他的职业暴露引发了肺癌？
4
《循证医学》
【临床问题重新构建与转化】
【PICO原则】 P：40岁肺癌患者 I：长期职业接触石棉 C：未职业接触石棉 O：肺癌
5
【检索相关研究证据】
《循证医学》
【检索词设计】 lung cancer asbestos
22
(一) 关联强度如何?
《循证医学》
• 不同研究设计估计暴露和结局间联系强度的方法不同
• 在随机对照试验和前瞻性队列研究中，关联强度是用暴露组 相对于非暴露组发生不良反应的危险性来确定的，即相对危 险度(relative risk，RR)。
• 计算方法是：[a/(a+b)]/[c/(c+d)]。
16
(三)随访时间是否足够长，是否随访所有纳入的 研究对象?
• 随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响研究结果的 真实性。
• 随访时间的确定与暴露因素(即可疑的诊治干预措施)导 致不良反应发生的自然病程相关。
17
【吸烟是否增加患肺癌的风险】
《循证医学》
【研究结果】仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问 没有关系。不能确定是吸烟不会引起肺癌，还是观察时问 太短，吸烟的致病作用尚未表现出来。
13
《循证医学》
(一)是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？
论证强度的高低排序： 多个RCT的系统评价 单个RCT 队列研究 病例对照研究 描述性研究
14
(二)试验组和对照组的暴露因素、结局测量 方法是否一致?
1、病例对照研究：病例组和对照组间对暴露因素(即可疑 的诊治干预措施)的测量方法是否相同；
【检索数据库】 首选循证数据库：UptoDate Clinical Evidence 其次选择其他数据库：PubMed 、embase等
6
7
8
9
10
《循证医学》
第二节 疾病病因研究证据的评价
11
病因研究证据真实性的评价原则
1.是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？ 2.试验组和对照组的暴露因素、结局测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？ 4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
2、随机对照试验或队列研究：暴露组与非暴露组间临床结 局指标的测量方法是否一致。
【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况， 或者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究 对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。
15
《循证医学》
【本文实例】 • 文献来源：波兰当地卫生流行病学工作站以往的资料 • 结局事件：肺癌 • 【可靠性判断】：可靠
【随访时间确定】观察期的长短应根据疾病/不良反应发生 的自然史确定。
【理想研究状态】所有研究对象都完成随访，无失访。
18
【失访影响】
随访中，失访病例不应超过10％ • 超过20％，结果很可能失去真实性 【本文实例】
病例对照研究一般没有失访问题
《循证医学》
19
《循证医学》
4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
【评价内容与原则】证据中暴露因素在暴露剂量和持续时间 等重要方面都与患者不相符合，则证据不能适用。
• 19世纪70年代，研究资料显示：口服避孕药可增加血栓 性静脉炎的发生。该证据不能用于21世纪的患者
• 原因：目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低
2020/3/13
37
4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
31
《循证医学》
• 随机对照试验和队列研究中直接计算NNH，为暴露组与 非暴露组不反应发生率之差的倒数。
【前瞻性研究】 • 1000名患者接受治疗，20人出现不良反应, a=20，
a/(a+b)=2％； • 1000名未接受治疗患者中2人出现不良反应：c=2，
c/(c+d)=0.2％；NNH=1/(2％～0.2％)=55.6≈56。 【结论】即多治疗56位患者，就会多出现1例不良反应。
23
【“服用苯二氮革类药物是否会引起骨折”】
• 1）1000名患者接受治疗，其中20人出现某种不良反应： a=20，a/(a+b)=2%；
• 2）1000名未接受这种治疗的患者中2人出现该不良反应： c=2，f/(c+d)=0.2%。
• 相对危险度(RR)：2％/0.2％=10。 • 【结论】接受治疗者发生不良反应的危险性是未接受治疗
20
【总结】
《循证医学》
• 评价不良反应研究证据真实性的指标中，前3条最重要。 • 若文献不能满足前3条，说明结果的真实性较差，不能
作为指导临床医疗实践的证据，应继续寻找其他文献。
21
二、病因和不良反应研究证据的重要性评价
不良反应研究证据重要性的评价原则 1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？ 3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH） 3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？
2）如果存在较为理想的备选治疗措施，临床决策也相对 明确，如抗高血压药物钙通道阻滞剂与癌症的发生可能 相关，而治疗高血压的药物的可选择范围较宽，可以选 择其他药物。
3）临床决策过程中，将病人本身特别的期望和偏好考虑 在内很关键
• 方法：请病人自己评估潜在的不良反应和治疗作用在他
心目中的重要性，结合患者价值观共同决定。
29
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22， 包含1，没有统计学意义
• 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03，有 统计学意义
30
(三)多出现1例不利结果需要观察的人数(NNH)
• NNH：患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生1例 不良反应需要治疗的患者数（不良反应研究）。
• 【讨论原则】 1．因果关系推论的强度(涉及研究的真实程度，研究设计
质量，因果关系强度，在上文均有提及)。 2．如继续接触暴露因素，患者的危险有多大? 3．如果脱离暴露因素，是否也会带来不良后果?
38
四、临床决策
《循证医学》
• 【决策困境】
1）如果暴露因素或治疗措施的危险明确且巨大，决策也 相对明确，即立即脱离暴露因素或终止治疗措施。
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
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三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
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(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
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第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
• 2）100名无骨折的对照中45名服用苯二氮革，则 b=45，d=55。
• OR=ad/bc=(90×55)/(45×10)=11]。 【结论】骨折患者服用苯二氮革的概率是无骨折者的11
倍。
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《循证医学》
【因果关系强弱判断】 • RR/OR在1.2～1.5之问，提示因果联系为弱联系； • 在1．6～2．9之间，提示因果联系为中等程度的联系； • 达3．0以上，提示因果联系为强联系。
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【最终决策】
《循证医学》
【研究证据】 发现该患者的肺癌发生确和长期接触石棉有关
【最终决策】 建议其脱离该作业环境，并采取相应的保护措施。
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病因研究证据真实性的评价原则
1.是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？ 2.试验组和对照组的暴露因素、结局测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？ 4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
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《循证医学》
一、病因研究证据真实性的评价原则
病因研究证据真实性的评价原则 1.是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？ 2.试验组和对照组的暴露因素、结局测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？ 4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
32
【病例对照研究】
《循证医学》
• NNH计算复杂
• 当OR<1时，NNH计算公式为：l-[PEER(1-OR)]/PEER(1PEER)(1-OR)；
• 当OR>1时，NNH计算公式为：1+[PEER(OR1)]/PEER(1-PEER)(OR-1)。
• PEER (patient expected event rate，PEER)是患者预期 事件发生率，即未暴露于可疑危险因素时，研究对象不良反 应发生率。
病因研究证据重要性的评价原则 1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如 何？ 3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH） 3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精 确度如何？
2020/3/13
病因研究证据适用性的评价原则
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否类似？ 2.你的患者发生疾病的危险性有多大？ 3.确定患者的喜好和希望解决的问题 4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
的生物、物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身 的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在 一定条件下，导致疾病发生。 • 病因学(etiology)是研究致病因素作用于人体，在内外环 境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。
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第二节 疾病病因研究证据的评价
【临床病案】 • 患者，男性，40岁。不抽烟，最近被诊断为肺癌。此人从
者的10倍。
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【病例对照研究】
《循证医学》
• 调查者是从患病或不患病出发来选择病人(而不是暴露与 否)，不能计算“发病率”，只能用比值比(odds ratio， OR)间接估计关联强度(表8—5)。
• 计算方法是：ad/bc
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【实例】Biblioteka 《循证医学》• 1）100名骨折患者中有90名服用苯二氮革，则a=90， c=10；
病因研究证据重要性的评价原则 1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如 何？ 3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH） 3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精 确度如何？
【评价内容】
• 人口学特征：年龄、性别构成、种族等
• 病理生理学指标：不良反应产生的危险程度、对治疗的反 应等
• 社会学特征：社会地位、经济收入等
• 治疗机构是否相似等。
【评价路径】通过纳人标准和排除标准判断患者与研究中研
2020/究3/13对象是否相似性。
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2.你的患者发生疾病的危险性有多大？
20-30岁一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。 【患者询问】 是否他的职业暴露引发了肺癌？
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《循证医学》
【临床问题重新构建与转化】
【PICO原则】 P：40岁肺癌患者 I：长期职业接触石棉 C：未职业接触石棉 O：肺癌
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【检索相关研究证据】
《循证医学》
【检索词设计】 lung cancer asbestos
22
(一) 关联强度如何?
《循证医学》
• 不同研究设计估计暴露和结局间联系强度的方法不同
• 在随机对照试验和前瞻性队列研究中，关联强度是用暴露组 相对于非暴露组发生不良反应的危险性来确定的，即相对危 险度(relative risk，RR)。
• 计算方法是：[a/(a+b)]/[c/(c+d)]。
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(三)随访时间是否足够长，是否随访所有纳入的 研究对象?
• 随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响研究结果的 真实性。
• 随访时间的确定与暴露因素(即可疑的诊治干预措施)导 致不良反应发生的自然病程相关。
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【吸烟是否增加患肺癌的风险】
《循证医学》
【研究结果】仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问 没有关系。不能确定是吸烟不会引起肺癌，还是观察时问 太短，吸烟的致病作用尚未表现出来。
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《循证医学》
(一)是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？
论证强度的高低排序： 多个RCT的系统评价 单个RCT 队列研究 病例对照研究 描述性研究
14
(二)试验组和对照组的暴露因素、结局测量 方法是否一致?
1、病例对照研究：病例组和对照组间对暴露因素(即可疑 的诊治干预措施)的测量方法是否相同；
【检索数据库】 首选循证数据库：UptoDate Clinical Evidence 其次选择其他数据库：PubMed 、embase等
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《循证医学》
第二节 疾病病因研究证据的评价
11
病因研究证据真实性的评价原则
1.是否采用了论证强度高的研究设计方案 ？ 2.试验组和对照组的暴露因素、结局测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？ 4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
2、随机对照试验或队列研究：暴露组与非暴露组间临床结 局指标的测量方法是否一致。
【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况， 或者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究 对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。
15
《循证医学》
【本文实例】 • 文献来源：波兰当地卫生流行病学工作站以往的资料 • 结局事件：肺癌 • 【可靠性判断】：可靠
【随访时间确定】观察期的长短应根据疾病/不良反应发生 的自然史确定。
【理想研究状态】所有研究对象都完成随访，无失访。
18
【失访影响】
随访中，失访病例不应超过10％ • 超过20％，结果很可能失去真实性 【本文实例】
病例对照研究一般没有失访问题
《循证医学》
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《循证医学》
4.病因证据是否有因果效应的时间先后顺序？ 5.病因和疾病之间是否存在剂量-反应关系？ 6.病因证据是否符合流行病学的规律？ 7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8.病因致病效应发生的生物学依据是否充分？
【评价内容与原则】证据中暴露因素在暴露剂量和持续时间 等重要方面都与患者不相符合，则证据不能适用。
• 19世纪70年代，研究资料显示：口服避孕药可增加血栓 性静脉炎的发生。该证据不能用于21世纪的患者
• 原因：目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低
2020/3/13
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4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
31
《循证医学》
• 随机对照试验和队列研究中直接计算NNH，为暴露组与 非暴露组不反应发生率之差的倒数。
【前瞻性研究】 • 1000名患者接受治疗，20人出现不良反应, a=20，
a/(a+b)=2％； • 1000名未接受治疗患者中2人出现不良反应：c=2，
c/(c+d)=0.2％；NNH=1/(2％～0.2％)=55.6≈56。 【结论】即多治疗56位患者，就会多出现1例不良反应。
23
【“服用苯二氮革类药物是否会引起骨折”】
• 1）1000名患者接受治疗，其中20人出现某种不良反应： a=20，a/(a+b)=2%；
• 2）1000名未接受这种治疗的患者中2人出现该不良反应： c=2，f/(c+d)=0.2%。
• 相对危险度(RR)：2％/0.2％=10。 • 【结论】接受治疗者发生不良反应的危险性是未接受治疗
20
【总结】
《循证医学》
• 评价不良反应研究证据真实性的指标中，前3条最重要。 • 若文献不能满足前3条，说明结果的真实性较差，不能
作为指导临床医疗实践的证据，应继续寻找其他文献。
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二、病因和不良反应研究证据的重要性评价
不良反应研究证据重要性的评价原则 1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？ 3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH） 3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？
2）如果存在较为理想的备选治疗措施，临床决策也相对 明确，如抗高血压药物钙通道阻滞剂与癌症的发生可能 相关，而治疗高血压的药物的可选择范围较宽，可以选 择其他药物。
3）临床决策过程中，将病人本身特别的期望和偏好考虑 在内很关键
• 方法：请病人自己评估潜在的不良反应和治疗作用在他
心目中的重要性，结合患者价值观共同决定。
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【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22， 包含1，没有统计学意义
• 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03，有 统计学意义
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(三)多出现1例不利结果需要观察的人数(NNH)
• NNH：患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生1例 不良反应需要治疗的患者数（不良反应研究）。
• 【讨论原则】 1．因果关系推论的强度(涉及研究的真实程度，研究设计
质量，因果关系强度，在上文均有提及)。 2．如继续接触暴露因素，患者的危险有多大? 3．如果脱离暴露因素，是否也会带来不良后果?
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四、临床决策
《循证医学》
• 【决策困境】
1）如果暴露因素或治疗措施的危险明确且巨大，决策也 相对明确，即立即脱离暴露因素或终止治疗措施。