医学伦理学第二章：第三节 医学后果论

第三节　医学后果论
⼀、概述
（⼀）后果论
后果论是伦理学的重要理论，⼜被称为⽬的论或效果论，是以道德⾏为后果作为确定道德规范的最终依据的伦理学理论。

它认为确定道德规范的⽬的是调整⼈们的利益，道德所规范的就是⼈们之间的利益关系，以使道德⾏为取得好的⾏为结果。

根据道德效⽤的主体（道德有利的主体）不同，后果论发展到今天主要包括利⼰主义、功利主义和公益论。

利⼰主义就是根据⾏为是否以⾃⾝利益为直接⽬的⽽确定道德规范的后果论。

利⼰主义⼜分为极端利⼰主义和合理利⼰主义。

前者认为确⽴的道德规范必须直接有利于实现⾃⾝利益，不考虑别⼈的利益，即使伤害他⼈利益也不顾。

如德国的施蒂纳提出了“我就是⼀切”的极端利⼰主义理论。

后者是追求个⼈利益⽽不损害他⼈利益。

“主观为⾃⼰，客观为⼤家。

”如法国的爱尔维修，德国的费尔巴哈，俄国的车尔尼雪夫斯基等持这种观点。

功利主义就是根据⾏为是否以相关者的利益为直接⽬的⽽确定道德规范的后果论。

功利主义的原则是“多数⼈的幸福”。

功利主义认为确定的道德规范必须直接有利于实现多数⼈的幸福。

如英国的休谟、亚当•斯密、边沁、穆勒等持这种观点。

公益论就是根据⾏为是否以社会公共利益为直接⽬的⽽确定道德规范的后果论。

随着⼈类的不断社会化，不同群体、国家乃⾄整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个⼈的利益息息相关。

公益思想⾃古就有，当今世界⼈们共同⾯临的环境污染、资源短缺、⼈⼝猛增、贫富差距等⼀系列现实问题，使⼈们的公益意识空前强烈。

公益论认为确定的道德规范必须直接有利于⼈类的共同利益。

（⼆）医学后果论
医学后果论是医学伦理学的重要理论，是以医学道德⾏为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。

它认为确定医学道德规范的⽬的是调整⼈们的利益，医学道德所规范的就是⼈们之间的利益关系，以使医学道德⾏为取得好的⾏为结果。

医学后果论同样是医学伦理学古⽼⽽永恒的理论之⼀，医学后果论是后果论在医学领域中的贯彻。

最早的医学后果论可以追溯到希波克拉底的医学伦理思想，他提出的“有利于病⼈” 、“不伤害病⼈”原则，就具有医学道德终极⽬的意义，成为医学⾏为和医学道德规范的出发点。

此后医学的⼤量医学道德规范（医学道德义务）如：保密、仁爱、忠诚医术、和蔼端庄、认真务实等，其最终依据⽆⾮就是希⽒所揭⽰的两个基本原则，它体现了医学道德的终极⽬的。

随着医学的社会化，尤其是医疗机构的诞⽣，医患关系由过去的个别医⽣⾯对单个病⼈，转变为许多医务⼈员（不仅仅医⽣）⾯对许多服务对象（不仅仅是病⼈本⼈），医学界⾯对着服务对象及其他“相关者”的利益调节问题，同样需要考虑相关者的利益，需要功利主义（功利论）的指导。

例如，当代⽣命伦理学提出“公正原则”，就是要求在救治病⼈的时候（满⾜病⼈利益）的同时，考虑相关者——其他病⼈的是否更需要救治。

医学发展到今天，已经成为社会公益事业。

整个⼈类、不同的民族、国家、群体有着⾃⼰的共同的长远利益，同样需要考虑社会公益，需要公益论的指导。

1973年，在美国召开了“保护健康和变化中的价值讨论会”，在会上加利弗尼亚⼤学医学院的约翰逊教授、乔治城⼤学⼈类⽣殖和⽣物伦理研究所所长赫尼格斯提出了公益理论。

随着⼈们对⽣殖技术、基因技术等医学⾼技术会影响到⼈类公共、长远和后代的健康利益认识的加深，公益论越来越引起⼈们的关注和推崇。

⼆、医学后果论的利益内容
（⼀）服务对象的利益
1、病⼈的利益
医学的服务对象，⼀般是病⼈，但随着医学科学和医疗卫⽣实践的发展，许多健康者也成为医学界的服务对象。

这⾥“病⼈的利益”，主要指病⼈的痛苦的消除、疾病的救治等健康利益，同时，还包括病⼈与此相联系的物质利益。

2、相关者的利益
随着医学的不断社会化，医学界⾯对着不仅仅是⼀个病⼈，⽽且包括其他病⼈；不仅仅是病⼈本⼈，⽽且还包括病⼈的亲属。

医学界⾯对的利益关系已经复杂化，医学后果论要求确定医学道德规范的时候，不仅仅把病⼈的健康和物质利益放在⾸位，⽽且，还要考虑其他服务对象，甚⾄病⼈亲属的利益。

3、医学公益
医学中的公益是群体、社会的利益和⼈类长远利益。

随着医学科学的发展和新的医学模式的出现，医学已经发展成为⼀项社会性事业，医学活动与某⼀群体、全社会乃⾄全⼈类的利益密切相关，不仅与当前利益密切相关，⽽且与长远利益相关；不仅仅与当代的⼈们利益密切相关，⽽且与⼦孙后代的利益密切相关。

医学界的公益领域主要有：控制⼈⼝数量、提⾼⼈⼝素质、保护环境、保护资源、保护性别⽐例协调、维持⼈类种系的延续及其纯洁性等。

（⼆）医学界利益
传统医学伦理学侧重维护患⽅利益，回避医学界的利益。

实际上，医患关系是医学伦理学的基本伦理关系，医学伦理学最基本的使命就是合理调整医学界与服务对象的利益关系。

医学界的利益显然是医学后果论的重要内容。

当医学科学研究和医疗卫⽣实践成为医务⼈员的⼀种职业的时候，医学界的利益就是回避不了的问题，医学职业成为医学科学研究⼈员和医疗卫⽣⼯作者赖以⽣存的条件。

在市场经济条件下，尽管我国卫⽣事业是政府实⾏⼀定福利政策的社会公益事业，但医疗卫⽣事业必须⾯对市场，适应市场经济的发展需要，医疗卫⽣单位同样也是市场主体，其提供的服务同样参与社会的交换，市场机制同样在该领域内部以及与社会之间发挥社会资源的配置作⽤。

只不过这些市场主体是得到国家和社会的特殊对待，这些资源配置更多受到国家和社会的特殊⼲预⽽已。

医学界的利益必须得到维护，这是医学伦理“社会”主体的责任，医学伦理学发展到今天，已经突破医学界⾃律的医德学阶段，制定医学道德规范的主体是整个社会。

从社会道德治理的⾼度，不仅仅应该维护服务对象的个体、整体利益，当前、长远利益，⽽且，医学界的利益同样应该维护，只有这样才能既维护了病⼈的利益，⼜保证医学界的正常发展，从⽽更好地维护病⼈的利益。

三、医学后果论在医学伦理学中的运⽤
医学后果论是制定、检验和协调医学道德规范的理论基础，“对医学后果的获得是否有利”是医学道德规范制定、检验和协调的
依据，也是医学道德规范的终极标准。

（⼀）在制定医学道德规范中的作⽤
医学伦理学的元伦理告诉我们，优良医学道德只能通过社会创造医学道德的⽬的，即医学道德终极标准，从⾏为事实中推导、制定出来。

⽽医学道德的⽬的就是“对医学效果的获得是否有利”，即为了更好地维护服务对象的利益和医学界的利益。

由医学道德⽬的，可以推导出医学道德的终极标准：⼀个总原则——增加服务对象和医学界的利益总量，两个分原则——当⼈们的利益不发⽣冲突可以两全的情况下，“增加服务对象和医学界的利益总量”，即不损害⼀⽅地增加利益总量原则；当⼈们的利益发⽣冲突不能两全的时候，“限度地增加服务对象和医学界的利益”，即利益净余额原则：当医学界之间、服务对象之间的利益发⽣了冲突时，表现为“多数⼈的幸福”原则；⽽当服务对象的利益与医学界的利益发⽣冲突时，表现为“服务对象利益⾄上”原则。

在此基础上，可以制定⼀系列的医学道德规范。

（⼆）在检验医学道德规范中的作⽤
在⼈类医学发展和实践的历史与现实中，提出了⼤量的医学道德规范，这些道德规范的优劣，“对医学效果的获得是否有利”是检验的最终标准。

凡是有利于医学效果的医学道德规范，就是优良的；凡是不利于医学效果的医学道德规范，就是恶劣的。

例如，⼫体解剖在中国相当长的历史时期，⼈们认为是不道德的，但在今天按照⼀定的道德规范，例如：“对病⼈及其家属知情同意、尊重⼫体、医学和司法⽬的”等进⾏⼫体解剖，有利于医学科学发展、有利于医学教育，从⽽最终有利于“服务对象和医学界的利益”，因⽽是道德的。

通过医学后果论，检验了古代的“禁⽌⼫体解剖”的道德规范是恶劣的；⽽今天⼫体解剖是道德的，其中的“对病⼈及其家属知情同意、尊重⼫体、医学和司法⽬的”医学道德规范就是优良的。

（三）在协调医学道德规范中的作⽤
在医学科学和医疗卫⽣具体实践中，⼤量的医学道德规范时常会发⽣⽭盾和冲突，“对医学效果的获得是否有利”就是协调这些医学道德规范的最终标准。

例如，当诊断出病⼈患有癌症等不治之症的时候，医务⼈员是遵守“尊重病⼈的知情权”，告知病⼈实情，还是“对病⼈保密以避免对其不良刺激”不告诉病⼈？当病⼈得了性病，是遵守“尊重病⼈的隐私权”，为病⼈保密，还是遵守“不伤害⽆辜者”告诉病⼈的配偶？显然医学道德规范“尊重病⼈的知情权”与“对病⼈保密”之间、“尊重病⼈的隐私权”与“不伤害⽆辜者”之间，在这些道德情境中发⽣了⽭盾。

医学后果论认为，应从医学道德⽬的，以“对医学效果的获得是否有利”即医学道德终极标准“⼀总两分原则”为更⾼原则，进⾏协调。

知情权与不良刺激可能伤害“⽣命权”相⽐，⾸先应该避免不必要的⽣命伤害，所以，应该⾸先遵守“对病⼈保密以避免对其不良刺激”道德规范，在此基础上，寻求“尊重病⼈的知情权”的途径，⽐如寻找恰当时机、采取⽅式、选择合适场合告知病⼈。

“隐私权”与“不伤害⽆辜者”相⽐，“不伤害⽆辜者”更有利于“多数⼈的幸福”的功利原则，所以，应该先告知其配偶，以避免对其伤害，但同时应该对⽆关者保密。

四、医学后果论的意义和局限性
（⼀）医学后果论的意义
医学后果论也是医学伦理学的重要组成部分，医学后果论是制定医学道德规范的医学伦理学根本理论。

如上所述，医学伦理学是关于医学道德的理论体系，是由如下三者组成医学伦理学的完整体系——元医学伦理：医学道德制定之⽅法；规范医学伦理：优良医学道德之制定；美德伦理：优良医学道德之实现组成。

医学后果论依据元医学伦理，从医学道德⽬的和医学终极道德标准开始，建构医学道德体系。

因此成为医学伦理学的重要组成部分。

（⼆）局限性
医学后果论尽管在制定医学道德规范过程中，发挥着根本的理论指导作⽤，但提出⼤量的医学道德规范还需要医学义务论，⽽提出⼤量医学品德的德⽬和使医务⼈员养成良好的医德品质还需要医学美德论。

五、医学美德论、医学义务论（道义论）和医学后果论之间的关系
医学美德论是有关医学美德（医德品质）的理论体系；医学义务论是关于医学界道德义务和责任（这些义务和责任是绝对的）的理论；医学后果论是以医学⾏为后果作为医学⾏为道德与否标准的理论。

⼈们往往过分强调绝对地从某⼀理论出发，阐述其医学伦理思想，建构其医学伦理学体系。

实际上，三个理论是医学伦理学的有机组成部分，共同构成医学伦理学的完整体系。

医学美德论揭⽰了医学界应该养成良好医学品德，使医务⼈员养成良好的医学品德，是医学伦理学的归宿。

但良好医学品德养成的前提，是社会制定了良好的令医学界认可的医学道德规范，医务⼈员⾃觉遵循这些，并⼀贯地按照这些道德规范去实践，以致于养成⼀种习惯，就形成了⼼理⾃我——医学品德。

因此，仅仅由医学美德论不能独⽴成为医学伦理学的完整体系，医学伦理学必须有“提出医学道德规范”的理论——医学义务论。

医学义务论通过“义务和责任”的形式提出医学界的医学道德规范——医学道德原则和规则，这些规范反映了⼈类对道德⽣活的认识，为⼈们解决医学道德难题提供依据。

医学义务论的意义在于⾮常明确地提出医务⼈员遵循的医学道德规范的内容，使医务⼈员每⼀次医学⾏为都能够有“矩”可循，不必在每次⾏为前都要重新思考、确定“应该怎样做？”的规范问题，⼤⼤提⾼了医学道德⾏为的效率。

可见，医学义务论也与医学美德论⼀样，不能独⽴成为医学伦理学完整体系，医学伦理学必须有“确定、论证、辩护医学义务——医学道德规范——医学道德原则和准则”的理论——医学后果论。

医学后果论把“医学⾏为后果的效⽤”，作为制定医学道德规范的依据和判断具体医学⾏为道德与否的标准。

医学道德是社会制定的，其⽬的在于规范⼈们医学伦理⾏为的，使⼈们的医学伦理⾏为产⽣好的后果。

所以，最根本的医学伦理学理论是医学后果论；根据医学后果论证、辩护医学义务论提出的医学道德规范；医务⼈员⼀贯地遵循医学道德规范，以致于形成⼼理⾃我，就是医学美德论的内容——医学品德。