咯血首次病程

2022年11月19日09时41分首次病程记录患者杨文军，男，46岁，因“咳嗽、气紧3天”于2022-11-19 09:25收入我院过渡病区。

病例特点：
1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。

2. 以“咳嗽、气紧3天”为主要临床表现。

3. 主要表现：入院前3天，患者受凉后出现咳嗽、气紧，无明显咳痰，夜间明显，伴咽喉部肿痛，咳嗽时感胸前区疼痛，伴头昏、乏力，无畏寒发热，无胸闷，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，为求治疗，遂至我院就诊，门诊遂收入我院治疗。

患者自患病以来，精神一般，食欲一般，睡眠差，体重无明显变化，大便无殊，小便无殊。

4. 既往1+年前患者曾因“咯血”于我院住院治疗，完善相关检查诊断为“1.肺炎伴咯血 2.矽肺？ 3.肺气肿 4.肺大疱
5.肝血管瘤？
6.高尿酸血症”，给予对症治疗及行DSA引导下支气管动脉造影+栓塞术后好转出院。

曾在矿山工作，2+年前在华西医院诊断“矽肺”；无疫区接触史，吸烟20+年，平均20支／日，已戒烟。

5.查体：体温：3
6.5℃，脉搏：102次／分，呼吸：20次／分，血压：118／85mmHg。

神志清楚，精神一般，肺部：双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤传导正常，语音传导正常。

无胸膜摩擦感,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低，双侧闻及少许湿性罗音，未闻及明显干啰音和胸膜摩擦音。

心率102次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，
无心包摩擦音。

腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

6. 辅助检查：（2022.11.18我院门诊）胸部CT平扫：1.双肺弥漫小结节及双肺多发肿块，较大者位于右肺上叶，大者大小约5.6cm ×5.0cm，病灶内少许钙化，请结合临床及职业史。

2.肺气肿征，肺大疱形成。

3.双肺散在条索影，双侧胸膜稍增厚、粘连。

4.双肺门及纵隔多发淋巴结显示。

5.扫及肝内多发稍低密度结节，结合前片，考虑血管瘤可能。

与2021-11-22日CT对比：双肺磨玻璃密度影基本吸收消失；余未见明显变化。

初步诊断：
1.咳嗽、气紧待诊？依据：该患者系中年男性，急性起病，病程短，以“咳嗽、气紧3天”为主要临床表现，目前干咳原因不明，拟进一步完善血常规、肺炎支原体等检查明确病因。

2.矽肺？依据：患者既往史支持，结合胸部CT，需考虑。

3.肺气肿依据：患者既往史支持，结合胸部ct，需考虑。

4.肺大疱依据：患者既往史支持，结合胸部ct，需考虑。

鉴别诊断：
1.肺癌并咯血：矽肺易合并肿瘤，需警惕，必要时完善胸部增强CT及纤支镜检查进一步明确。

2.肺结核：患者无潮热盗汗症状，完善痰抗酸杆菌检查进一步明确。

诊疗计划：1.Ⅱ级护理；
2.普通饮食；
3.治疗方案：暂予以解痉平喘、止咳祛痰、对症等治疗；
4.完善相关辅助检查，包括三大常规、肝肾功、电解质等，待新冠核酸结果回示后收入专科治疗。

医师签名：张星月手签：。