基层医疗卫生机构能力评价指南培训—执业与诊疗规范管理、医疗质量与安全管理
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或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、护 理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责人以及 相关临床、药学、医技等科室负责人组成，有适合本 机构医疗质量管理的组织结构图。
26/17
3.2.1.1医疗质量管理体系
‒评价方式方法： 1.现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者 管理工作小组 2.是否建立医疗质量管理组织结构图 3.结构图设置是否合理及人员构成情况。
【A】相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈 ，持续改进。
‒相关职能部门对规范诊疗进行监管，至少每季度一次进 行检查、分析、反馈、持续改进。
‒评价方式方法：1.现场查看监管工作记录、分析结果、 改Байду номын сангаас措施等。
21/17
3.1.2 规范诊疗
【案例讨论】
‒ 2018年某日护士张某，在张贴补液时未认真执行 查对原则，将8床患者陈某的液体“复方氯化钠 500ml+肌苷0.4g”的输液加药单，张贴到6床 “3%复方氨基酸注射液200ml”上①，护理部发 现批评其工作责任心不强，无严格执行“四查八 对”。后经护理部上报至机构相关职能部门，职 能部门制定了相关改正措施④⑤，并开展临床操 作规范培训②③，避免此类情况再次发生。
12/17
3.1.1执业管理
【案例讨论】
–评价指南关于执业管理的要点：
–【C-1】按照核准的诊疗科目诊疗
ⅹ 对应描述： ①
–【C-2】取得执业资质
ⅹ 对应描述： ②
–【B-1】公布诊疗科目等项目。
ⅹ 对应描述： ③
–【B-2】职能科室并未核实资格证书。 ⅹ 对应描述： ④
–【A-1】至少每季度进行医疗质量检查。ⅹ 对应描述 ⑤
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【A】职能部门对质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量 管理水平，数据分析质控有成效。
‒职能部门每季度一次对科室医疗质量管理工作进行考核，持续 改进医疗质量管理水平，数据分析表明医疗质量改进有成效。 考核结果与绩效分配挂钩。 ‒评价方式方法： 1.现场查看相关数据及分析报告（如抗生素使用占比等） 2.查看考核记录及落实医疗质量改进情况 3.查看考核结果是否与绩效分配挂钩。
29/17
3.2.1.1医疗质量管理体系
【B-1】对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。 ‒ 职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全指标进行资
料收集和分析，指标可包括：疾病诊断、处方和病历质量、 合理使用抗菌药物和激素、合理输血、手术分级和围手术期 管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、急危重症管理、 医疗护理缺陷与纠纷等。
基层医疗卫生机构能力评价指南培训
——执业与诊疗规范管理、医疗质量与安全管理
国家卫生健康委基层卫生健康司 中国社区卫生协会
3.1.1执业管理
【意义】
‒ 规范医疗服务行为，加强专业技术人员执业资 格管理；在执业活动中严格遵守有关法律法规 ，认真实施各项技术规范，建立并执行机构业 务管理的核心制度，使各项服务活动更加规范 、有序地运行；
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3.1.2 规范诊疗
【B-1】设立专门职能科室，有专（兼）职人员负责管理和考核。 ‒ 设立专门职能科室、专（兼）职人员负责机构规范诊疗的管 理和考核工作，必须有健全的诊疗规范管理体系，有持续改 进的核心制度并能够落实。 ‒评价方式方法：
1.是否设立专门职能科室 2.有无专兼职人员 3.查看核心制度落实情况
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-2】有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 ‒ 成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科
室医疗质量与安全管理小组，职责明确，责任到人。 ‒ 评价方式方法： 1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组 2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）。
‒ 评价方式方法： ‒ 1、现场查看科室设置与执业许可证登记科目是否一致，有无超范围设置 ‒ 2、现场查看所有科室制度是否公示 ‒ 3、现场抽查医护人员对制度的执行情况
3/17
3.1.1执业管理
【C-2】执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入 相关规定。
‒ 不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，未取得 执业资质的卫生技术人员不得执业。
16/17
3.1.2 规范诊疗
【C-1】社区卫生服务中心、卫生院及其医务人员应当遵循 临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径 等有关要求开展诊疗工作。 ‒ 机构医务人员应熟悉岗位相关指南、规范、标准、路径
等，并遵循有关要求开展诊疗工作。
‒ 评价方式方法： 1.根据机构情况现场抽查考核医务人员操作（如静脉穿刺） 2.在护理过程中是否按照要求执行查对制度， 3.有病床的机构是否按要求进行三级查房制度等。查看当 日病例。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。 ‒各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初 有年度医疗质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。 ‒评价方式方法：
1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划 2.查看相关工作记录及活动记录。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【案例讨论】
‒ 某机构成立医疗质量管理委员会，由主管医疗的 副主任为第一责任人，①其成员由药学、医技等 科室部门负责人组成，并成立科室质量与管理小 组，由科室负责人为第一责任人②，各科室并在 年初制定医疗质量与安全管理计划③，职能部门 在第一季度对各科室医疗质量进行资料收集分析， 发现存在不合理使用抗菌药物和激素④，通过总 结原因，制定改进措施，⑤并对相关科室进行考 核、督导，职能部门在第二季度未发现同类问题 出现⑥。
√ 对应描述： ④
–【A-1】对规范诊疗进行检查、监管、改进 √ 对应描述 ⑤
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3.1.2 规范诊疗
【案例讨论】
–现场督导检查要点： –查看机构人员是否熟悉岗位相关的规范、标准等。
（现场抽查考核相关岗位人员）
–机构是否对医务人员定期培训。
（查看培训、考核记录 ）
–是否设立专（兼）人员负责规范诊疗管理和考核工作。 –查看机构有无职能部门对诊疗进行监管。
‒评价方式方法： 1.现场查看是否在醒目位置公示（公式板或led屏幕等方式） 2.核对公式内容与实际是否相符（如服务项目的价格等）。
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3.1.1执业管理
【B-2】职能科室对全院卫生技术人员执业监管有记录。 ‒ 职能科室对机构卫生技术人员有健全的档案，包括学 历证书、执业资格及注册证书、手术医师分级授权、 高风险诊疗技术操作资格授权、专科（业）培训证、 进修学习记录等。 ‒ 定期检查执业资质和所授权限是否相符、特殊岗位是 否具备相应的专业培训证书，并有相关记录。
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3.1.2 规范诊疗
【C-2】定期对医务人员及相关人员进行培训、考核，知识更新 及时。 机构对医务人员进行定期培训考核，使医务人员及时更新、掌 握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
‒评价方式方法： 1.现场查看培训记录（内容、时间、签到、考核、现场照片） 2.现场查看相关科室考核记录。
‒ 对进一步提高服务质量,保障医疗安全，减少 医疗差错和医疗事故等具有重要的作用。
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3.1.1执业管理
【C-1】执行医疗技术准入及监督管理相关制度。
‒严格执行与诊疗规范、医疗质量与安全、患者安全、护理管理、医院感染、 放射防护、公共卫生等执业相关的法律法规和诊疗规范、操作规程，建立健 全并落实各项业务管理制度。 ‒机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
疗活动 ‒ 3.现场查看外聘专家是否在本机构备案、地点变
更、多点执业
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3.1.1执业管理
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3.1.1执业管理
【B-1】在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准， 接受社会与公众监督。
‒在醒目位置及时向社会公众、服务对象公开基本医疗服务 内容、服务项目、服务价格、服务时间、服务变更等内容 ，并接受社会和公众监督。
【案例讨论】
‒ 查看机构公布诊疗科目。 （公布的服务内容、服务项目、服务价格是否与实际相
符，有无定期更新） ‒ 职能科室应有机构卫生技术人员健全档案。
（特殊岗位应有专业培训证书如医学影像） ‒ 现场查看质量检查记录。
（有无改进措施）
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3.1.2 规范诊疗
【意义】
‒ 科学地规范医务人员的临床技术操作，是推动医 疗卫生技术建设的前提，是新形势下提高医疗质 量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。
（监管记录是否记录分析、反馈、改进）
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【意义】 ‒ 医疗质量管理是卫生事业改革发展的重要 内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等 改革措施的落实和医改目标的实现具有重 要意义。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-1】成立医疗质量管理组织，有社区卫生服务中心医 疗质量管理组织架构图，中心主任是第一责任人。 ‒ 成立由中心主任为第一责任人的医疗质量管理委员会
‒ 卫生技术人员严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范， 不得超范围执业。
‒ 机构外聘专家应依法办理执业机构备案或执业地点变更手 续。
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3.1.1执业管理
【C-2】执行卫生技术人员执业资格审核与执 业准入相关规定
‒ 评价方式方法： ‒ 1.现场抽查某医护人员的执业资格和执业注册是
否存在超范围执业， ‒ 2.现场查看是有存在非卫生技术人员存在参加诊
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3.1.2 规范诊疗
【案例讨论】
–评价指南关于诊疗规范的要点：
–【C-1】未按照临床技术操作规范开展工作 ⅹ 对应描述： ①
–【C-2】对医务人员进行定期培训考核
√ 对应描述： ②
–【B-1】专（兼）职人员负责规范诊疗的管理和考核工作。
√ 对应描述： ③
–【B-2】形成本机构实际的诊疗规范
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3.1.2 规范诊疗
【B-2】根据医学发展和本院实际，及时补充完善诊疗 规范。
‒ 根据医学发展和本机构工作特色特点及时补充完善，形 成符合本机构实际的诊疗规范，确保规范实施。
‒ 评价方式方法： 1.结合本机构特点及时补充完善诊疗规范（如新技术、新 设备应用等）
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3.1.2 规范诊疗
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3.1.1执业管理
【案例讨论】 –现场督导检查要点：
–查看是否建立健全各项业务的管理制度。 –（抽查相关制度内容的落实情况） –查看有无非卫生技术人员从事卫生技术岗位 –（抽查医技科室人员有无执业资格） –现场查看医疗机构执业许可证。 –（机构有超核准科目诊疗）
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3.1.1执业管理
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3.1.1执业管理
【A】对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题，及 时整改。 ‒ 对科室诊疗活动进行全程管理，至少每季度一次
进行医疗质量检查、分析、反馈、持续改进。
‒ 评价方式方法：现场查看每季度医疗质量检查工 作记录、问题分析报告、改进措施等
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3.1.1执业管理
【案例讨论】
‒ 某市执法人员，在专项整治过程中发现，某中心室外 广告牌上标有诊疗科目：口腔，执法人员便对该中心 进行了监督检查，经查该中心具有效《医疗机构执业 许可证》，诊疗科目：无口腔科①，中心内设有口腔 科，内有牙椅2张，执业人员李**无资质②，机构并 未核实或备份过李**学历证书④，执业资格证书等， 自该中心成立以来一直从事口腔诊疗工作。执法人员 继续查看发现中心内并无公布其服务内容、服务项目 等内容③，经执法人员询问该中心从未进行过医疗质 量检查。⑤
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3.1.1执业管理
【B-2】职能科室对全院卫生技术人员执业 监管有记录。
‒ 评价方式方法 1.职能部门对所有医护人员资格证书复印件进行 备案登记（如执业证书、执业注册证书、职称证 书等） 2.抽查特殊岗位卫生技术人员资格证书（如影像 科放射工作人员证书、大型仪器上岗证书等）。
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3.1.1执业管理
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3.2.1.1医疗质量管理体系
‒评价方式方法： 1.现场查看职能部门相关材料 2.现场查看历史处方（例如抗生素使用情况，有无过度使 用等） 3.与职能部门记录进行核对
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【B-2】对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并 落实。
‒职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施和落实。 ‒ 评价方式方法： 1.现场查看职能部门每季度对科室医疗质量安全督导情况。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
‒评价方式方法： 1.现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者 管理工作小组 2.是否建立医疗质量管理组织结构图 3.结构图设置是否合理及人员构成情况。
【A】相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈 ，持续改进。
‒相关职能部门对规范诊疗进行监管，至少每季度一次进 行检查、分析、反馈、持续改进。
‒评价方式方法：1.现场查看监管工作记录、分析结果、 改Байду номын сангаас措施等。
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3.1.2 规范诊疗
【案例讨论】
‒ 2018年某日护士张某，在张贴补液时未认真执行 查对原则，将8床患者陈某的液体“复方氯化钠 500ml+肌苷0.4g”的输液加药单，张贴到6床 “3%复方氨基酸注射液200ml”上①，护理部发 现批评其工作责任心不强，无严格执行“四查八 对”。后经护理部上报至机构相关职能部门，职 能部门制定了相关改正措施④⑤，并开展临床操 作规范培训②③，避免此类情况再次发生。
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3.1.1执业管理
【案例讨论】
–评价指南关于执业管理的要点：
–【C-1】按照核准的诊疗科目诊疗
ⅹ 对应描述： ①
–【C-2】取得执业资质
ⅹ 对应描述： ②
–【B-1】公布诊疗科目等项目。
ⅹ 对应描述： ③
–【B-2】职能科室并未核实资格证书。 ⅹ 对应描述： ④
–【A-1】至少每季度进行医疗质量检查。ⅹ 对应描述 ⑤
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【A】职能部门对质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量 管理水平，数据分析质控有成效。
‒职能部门每季度一次对科室医疗质量管理工作进行考核，持续 改进医疗质量管理水平，数据分析表明医疗质量改进有成效。 考核结果与绩效分配挂钩。 ‒评价方式方法： 1.现场查看相关数据及分析报告（如抗生素使用占比等） 2.查看考核记录及落实医疗质量改进情况 3.查看考核结果是否与绩效分配挂钩。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【B-1】对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。 ‒ 职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全指标进行资
料收集和分析，指标可包括：疾病诊断、处方和病历质量、 合理使用抗菌药物和激素、合理输血、手术分级和围手术期 管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、急危重症管理、 医疗护理缺陷与纠纷等。
基层医疗卫生机构能力评价指南培训
——执业与诊疗规范管理、医疗质量与安全管理
国家卫生健康委基层卫生健康司 中国社区卫生协会
3.1.1执业管理
【意义】
‒ 规范医疗服务行为，加强专业技术人员执业资 格管理；在执业活动中严格遵守有关法律法规 ，认真实施各项技术规范，建立并执行机构业 务管理的核心制度，使各项服务活动更加规范 、有序地运行；
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3.1.2 规范诊疗
【B-1】设立专门职能科室，有专（兼）职人员负责管理和考核。 ‒ 设立专门职能科室、专（兼）职人员负责机构规范诊疗的管 理和考核工作，必须有健全的诊疗规范管理体系，有持续改 进的核心制度并能够落实。 ‒评价方式方法：
1.是否设立专门职能科室 2.有无专兼职人员 3.查看核心制度落实情况
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-2】有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 ‒ 成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科
室医疗质量与安全管理小组，职责明确，责任到人。 ‒ 评价方式方法： 1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组 2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）。
‒ 评价方式方法： ‒ 1、现场查看科室设置与执业许可证登记科目是否一致，有无超范围设置 ‒ 2、现场查看所有科室制度是否公示 ‒ 3、现场抽查医护人员对制度的执行情况
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3.1.1执业管理
【C-2】执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入 相关规定。
‒ 不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，未取得 执业资质的卫生技术人员不得执业。
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3.1.2 规范诊疗
【C-1】社区卫生服务中心、卫生院及其医务人员应当遵循 临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径 等有关要求开展诊疗工作。 ‒ 机构医务人员应熟悉岗位相关指南、规范、标准、路径
等，并遵循有关要求开展诊疗工作。
‒ 评价方式方法： 1.根据机构情况现场抽查考核医务人员操作（如静脉穿刺） 2.在护理过程中是否按照要求执行查对制度， 3.有病床的机构是否按要求进行三级查房制度等。查看当 日病例。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。 ‒各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初 有年度医疗质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。 ‒评价方式方法：
1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划 2.查看相关工作记录及活动记录。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【案例讨论】
‒ 某机构成立医疗质量管理委员会，由主管医疗的 副主任为第一责任人，①其成员由药学、医技等 科室部门负责人组成，并成立科室质量与管理小 组，由科室负责人为第一责任人②，各科室并在 年初制定医疗质量与安全管理计划③，职能部门 在第一季度对各科室医疗质量进行资料收集分析， 发现存在不合理使用抗菌药物和激素④，通过总 结原因，制定改进措施，⑤并对相关科室进行考 核、督导，职能部门在第二季度未发现同类问题 出现⑥。
√ 对应描述： ④
–【A-1】对规范诊疗进行检查、监管、改进 √ 对应描述 ⑤
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3.1.2 规范诊疗
【案例讨论】
–现场督导检查要点： –查看机构人员是否熟悉岗位相关的规范、标准等。
（现场抽查考核相关岗位人员）
–机构是否对医务人员定期培训。
（查看培训、考核记录 ）
–是否设立专（兼）人员负责规范诊疗管理和考核工作。 –查看机构有无职能部门对诊疗进行监管。
‒评价方式方法： 1.现场查看是否在醒目位置公示（公式板或led屏幕等方式） 2.核对公式内容与实际是否相符（如服务项目的价格等）。
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3.1.1执业管理
【B-2】职能科室对全院卫生技术人员执业监管有记录。 ‒ 职能科室对机构卫生技术人员有健全的档案，包括学 历证书、执业资格及注册证书、手术医师分级授权、 高风险诊疗技术操作资格授权、专科（业）培训证、 进修学习记录等。 ‒ 定期检查执业资质和所授权限是否相符、特殊岗位是 否具备相应的专业培训证书，并有相关记录。
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3.1.2 规范诊疗
【C-2】定期对医务人员及相关人员进行培训、考核，知识更新 及时。 机构对医务人员进行定期培训考核，使医务人员及时更新、掌 握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
‒评价方式方法： 1.现场查看培训记录（内容、时间、签到、考核、现场照片） 2.现场查看相关科室考核记录。
‒ 对进一步提高服务质量,保障医疗安全，减少 医疗差错和医疗事故等具有重要的作用。
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3.1.1执业管理
【C-1】执行医疗技术准入及监督管理相关制度。
‒严格执行与诊疗规范、医疗质量与安全、患者安全、护理管理、医院感染、 放射防护、公共卫生等执业相关的法律法规和诊疗规范、操作规程，建立健 全并落实各项业务管理制度。 ‒机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
疗活动 ‒ 3.现场查看外聘专家是否在本机构备案、地点变
更、多点执业
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3.1.1执业管理
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3.1.1执业管理
【B-1】在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准， 接受社会与公众监督。
‒在醒目位置及时向社会公众、服务对象公开基本医疗服务 内容、服务项目、服务价格、服务时间、服务变更等内容 ，并接受社会和公众监督。
【案例讨论】
‒ 查看机构公布诊疗科目。 （公布的服务内容、服务项目、服务价格是否与实际相
符，有无定期更新） ‒ 职能科室应有机构卫生技术人员健全档案。
（特殊岗位应有专业培训证书如医学影像） ‒ 现场查看质量检查记录。
（有无改进措施）
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3.1.2 规范诊疗
【意义】
‒ 科学地规范医务人员的临床技术操作，是推动医 疗卫生技术建设的前提，是新形势下提高医疗质 量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。
（监管记录是否记录分析、反馈、改进）
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【意义】 ‒ 医疗质量管理是卫生事业改革发展的重要 内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等 改革措施的落实和医改目标的实现具有重 要意义。
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3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-1】成立医疗质量管理组织，有社区卫生服务中心医 疗质量管理组织架构图，中心主任是第一责任人。 ‒ 成立由中心主任为第一责任人的医疗质量管理委员会
‒ 卫生技术人员严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范， 不得超范围执业。
‒ 机构外聘专家应依法办理执业机构备案或执业地点变更手 续。
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3.1.1执业管理
【C-2】执行卫生技术人员执业资格审核与执 业准入相关规定
‒ 评价方式方法： ‒ 1.现场抽查某医护人员的执业资格和执业注册是
否存在超范围执业， ‒ 2.现场查看是有存在非卫生技术人员存在参加诊
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3.1.2 规范诊疗
【案例讨论】
–评价指南关于诊疗规范的要点：
–【C-1】未按照临床技术操作规范开展工作 ⅹ 对应描述： ①
–【C-2】对医务人员进行定期培训考核
√ 对应描述： ②
–【B-1】专（兼）职人员负责规范诊疗的管理和考核工作。
√ 对应描述： ③
–【B-2】形成本机构实际的诊疗规范
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3.1.2 规范诊疗
【B-2】根据医学发展和本院实际，及时补充完善诊疗 规范。
‒ 根据医学发展和本机构工作特色特点及时补充完善，形 成符合本机构实际的诊疗规范，确保规范实施。
‒ 评价方式方法： 1.结合本机构特点及时补充完善诊疗规范（如新技术、新 设备应用等）
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3.1.2 规范诊疗
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3.1.1执业管理
【案例讨论】 –现场督导检查要点：
–查看是否建立健全各项业务的管理制度。 –（抽查相关制度内容的落实情况） –查看有无非卫生技术人员从事卫生技术岗位 –（抽查医技科室人员有无执业资格） –现场查看医疗机构执业许可证。 –（机构有超核准科目诊疗）
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3.1.1执业管理
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3.1.1执业管理
【A】对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题，及 时整改。 ‒ 对科室诊疗活动进行全程管理，至少每季度一次
进行医疗质量检查、分析、反馈、持续改进。
‒ 评价方式方法：现场查看每季度医疗质量检查工 作记录、问题分析报告、改进措施等
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3.1.1执业管理
【案例讨论】
‒ 某市执法人员，在专项整治过程中发现，某中心室外 广告牌上标有诊疗科目：口腔，执法人员便对该中心 进行了监督检查，经查该中心具有效《医疗机构执业 许可证》，诊疗科目：无口腔科①，中心内设有口腔 科，内有牙椅2张，执业人员李**无资质②，机构并 未核实或备份过李**学历证书④，执业资格证书等， 自该中心成立以来一直从事口腔诊疗工作。执法人员 继续查看发现中心内并无公布其服务内容、服务项目 等内容③，经执法人员询问该中心从未进行过医疗质 量检查。⑤
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3.1.1执业管理
【B-2】职能科室对全院卫生技术人员执业 监管有记录。
‒ 评价方式方法 1.职能部门对所有医护人员资格证书复印件进行 备案登记（如执业证书、执业注册证书、职称证 书等） 2.抽查特殊岗位卫生技术人员资格证书（如影像 科放射工作人员证书、大型仪器上岗证书等）。
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3.1.1执业管理
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3.2.1.1医疗质量管理体系
‒评价方式方法： 1.现场查看职能部门相关材料 2.现场查看历史处方（例如抗生素使用情况，有无过度使 用等） 3.与职能部门记录进行核对
31/17
3.2.1.1医疗质量管理体系
【B-2】对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并 落实。
‒职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施和落实。 ‒ 评价方式方法： 1.现场查看职能部门每季度对科室医疗质量安全督导情况。