医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定
第一章病历管理总则 (3)
1.1 病历管理的意义与目的 (3)
1.1.1 病历管理的意义 (3)
1.1.2 病历管理的目的 (3)
1.1.3 相关法律法规 (3)
1.1.4 政策文件 (4)
1.1.5 行业标准 (4)
第二章病历的收集与整理 (4)
1.1.6 病历收集的范围 (4)
1.1.7 病历收集的要求 (4)
1.1.8 病历整理的方法 (5)
1.1.9 病历整理的流程 (5)
第三章病历的归档与保管 (5)
1.1.10 病历归档的要求 (5)
1.1.11 病历归档的流程 (5)
1.1.12 病历保管的环境 (6)
1.1.13 病历保管的条件 (6)
第四章病历的借阅与复制 (6)
1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)
1.1.15 病历借阅的规定 (7)
1.1.16 病历借阅的程序 (7)
1.1.17 病历复制申请的条件 (7)
1.1.18 病历复制审批程序 (8)
1.1.19 病历复制的注意事项 (8)
第五章病历的修改与更正 (8)
1.1.20 病历修改的条件 (8)
1.1.21 病历修改的程序 (9)
1.1.22 病历更正的记录 (9)
1.1.23 病历更正的监管 (9)
第六章病历的保密与隐私保护 (10)
1.1.24 病历保密的重要性 (10)
1.1.25 病历保密的原则 (10)
1.1.26 病历保密的措施 (10)
1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)
1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)
1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)
1.1.30 《医疗处理条例》 (11)
1.1.31 其他相关法律法规 (11)
第七章病历的电子化管理 (11)
1.1.32 系统建立 (11)
1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需
1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维
护工作。

(11)
1.3 电子病历系统应具备以下基本功能： (11)
1.3.1 系统运行 (11)
2.1 医疗机构应保证电子病历系统的正常运行，对系统进行定期检查、维护和升级。

11
2.2 医务人员应熟练掌握电子病历系统的操作，遵循相关规定，保证电子病历信息的准
确性和完整性。

(12)
2.3 电子病历系统应实现与医疗机构其他信息系统的有效对接，提高医疗信息资源的利
用效率。

(12)
2.3.1 信息安全 (12)
1.1 电子病历系统应采取安全措施，保证数据传输和存储的安全性。

(12)
1.2 医疗机构应建立完善的信息安全管理制度，加强电子病历信息的保护。

(12)
1.3 电子病历系统应具备以下安全功能： (12)
1.3.1 系统维护 (12)
2.1 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护，保证系统稳定可靠。

(12)
2.2 维护内容包括：硬件设备检查、软件升级、数据库优化等。

(12)
2.3 医疗机构应建立健全的应急预案，应对系统故障、数据丢失等突发情况。

(12)
2.4 医疗机构应加强对电子病历系统维护人员的培训，提高其技能水平和服务质量。

12 第八章病历的质量控制 (12)
2.4.1 病历质量标准 (12)
2.4.2 病历质量评估 (13)
2.4.3 加强病历书写培训 (13)
2.4.4 完善病历管理制度 (13)
2.4.5 实施病历质量评估 (13)
2.4.6 加强病历信息化建设 (13)
2.4.7 加强科室内部管理 (13)
第九章病历的使用与信息提供 (14)
2.4.8 病历使用的规定 (14)
2.4.9 病历使用的范围 (14)
2.4.10 病历信息的提供 (14)
2.4.11 病历信息的查询 (14)
第十章病历的销毁与处理 (15)
2.4.12 病历销毁的条件 (15)
2.4.13 病历销毁的程序 (15)
2.4.14 病历处理的法律法规概述 (15)
2.4.15 病历处理的法律责任 (16)
2.4.16 病历处理的监督与检查 (16)
第十一章病历管理的责任与监督 (16)
2.4.17 职责 (16)
2.4.18 要求 (17)
2.4.19 监督机构 (17)
2.4.20 制度 (17)
第十二章病历管理制度的修订与实施 (18)
2.4.22 修订原则 (18)
2.4.23 修订程序 (18)
2.4.24 实施步骤 (18)
2.4.25 检查方法 (19)
第一章病历管理总则
1.1 病历管理的意义与目的
1.1.1 病历管理的意义
（1）保证医疗质量：病历是医疗活动中的重要文件，记录了患者的病情、诊断、治疗和护理过程，是评价医疗质量的重要依据。

通过病历管理，可以保证病历的真实性、及时性和完整性，从而提高医疗质量。

（2）维护患者权益：病历是患者权益的重要保障，通过病历管理，有助于维护患者的合法权益，保证患者在接受医疗救治过程中得到合理的治疗和关爱。

（3）促进医学研究：病历是医学研究的重要资料，通过对病历的整理、分析和研究，有助于提高医学学术水平，促进医学科学的发展。

（4）提高管理水平：病历管理是医院管理的重要组成部分，通过对病历的规范化管理，有助于提高医院整体管理水平。

1.1.2 病历管理的目的
（1）规范病历书写：通过病历管理，规范病历书写格式和内容，保证病历的真实、准确、完整。

（2）提高病历质量：通过加强病历管理，提高病历质量，使其更好地反映患者病情及诊治情况，为医疗质量评价提供依据。

（3）保障患者隐私：病历管理要求对患者的个人信息和病历资料进行保密，保证患者隐私得到有效保护。

（4）促进医疗资源共享：通过病历管理，实现病历资料的数字化、信息化，促进医疗资源的共享，提高医疗服务效率。

第二节病历管理的法律依据
1.1.3 相关法律法规
（1）《中华人民共和国医疗机构管理条例》
（2）《中华人民共和国医疗处理条例》
（3）《医疗机构病历管理规定》
（4）《医疗机构病历书写规范》
1.1.4 政策文件
（1）国家卫生健康委员会《关于进一步加强医疗机构病历管理工作的通知》（2）卫生部《医疗机构病历管理规定实施细则》
1.1.5 行业标准
（1）卫生行业标准《病历管理规范》
（2）卫生行业标准《病历书写基本规范》
通过以上法律法规、政策文件和行业标准，明确了病历管理的法律依据，为我国医疗机构病历管理工作提供了指导。

第二章病历的收集与整理
第一节病历收集的范围与要求
1.1.6 病历收集的范围
病历收集是指医疗机构在诊疗活动中形成的各种医疗记录、检查报告、治疗方案等资料。

病历收集的范围主要包括以下几个方面：
（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。

（2）诊疗经过：包括患者就诊时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化等。

（3）检查报告：包括各种检查报告单、影像资料、病理报告等。

（4）治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

（5）出院小结：包括患者出院时的诊断、治疗结果、出院建议等。

（6）随访记录：包括患者出院后的随访情况、病情变化、治疗效果等。

1.1.7 病历收集的要求
（1）完整性：病历资料应当收集齐全，不得遗漏重要信息。

（2）准确性：病历资料应当真实、客观、准确地反映患者的病情和诊疗过程。

（3）及时性：病历资料应当在诊疗过程中及时收集、整理、归档。

（4）规范性：病历资料的收集、整理、归档应当遵循国家和地方的病历管
理规范。

第二节病历整理的方法与流程
1.1.8 病历整理的方法
（1）分类整理：将病历资料按照类型、时间、内容等进行分类整理。

（2）编号排序：对整理好的病历资料进行编号，并按照编号顺序排列。

（3）归档存放：将整理好的病历资料归档存放，便于查阅和管理。

1.1.9 病历整理的流程
（1）收集：在诊疗过程中，医护人员应当及时收集病历资料。

（2）整理：对收集到的病历资料进行分类、排序、编号等整理工作。

（3）归档：将整理好的病历资料归档存放，保证病历的完整性和准确性。

（4）查阅：医护人员在需要时，可以查阅病历资料，了解患者的病情和诊疗过程。

（5）更新：在患者病情发生变化或诊疗过程发生变化时，及时更新病历资料。

（6）质量控制：定期对病历资料进行质量检查，保证病历的准确性、完整性和规范性。

第三章病历的归档与保管
第一节病历归档的要求与流程
1.1.10 病历归档的要求
（1）及时性：医疗文书应当在患者出院或治疗结束后24小时内完成归档，保证病历的及时性和完整性。

（2）规范性：病历归档应遵循国家相关法律法规及医院规章制度，保证病历书写规范、内容真实、准确。

（3）完整性：病历归档应包括患者就诊过程中的全部医疗文书，包括门诊病历、住院病历、检查报告、治疗方案等。

（4）可追溯性：病历归档应保证患者信息、诊疗经过、治疗方案等关键信息的可追溯性，便于后续查询和审计。

1.1.11 病历归档的流程
（1）病历收集：医护人员在诊疗过程中，应及时收集并整理患者医疗文书，
包括门诊病历、住院病历、检查报告等。

（2）病历审核：医务科或相关部门对病历进行审核，保证病历内容完整、真实、准确，符合归档要求。

（3）病历编码：对病历进行编码，便于归档和管理。

编码应遵循国家相关标准和医院规定。

（4）病历归档：将审核通过的病历按照规定顺序归档，保证病历归档的规范性和完整性。

（5）归档记录：建立病历归档记录，详细记录归档时间、归档人、归档病历数量等信息，便于查询和统计。

第二节病历保管的环境与条件
1.1.12 病历保管的环境
（1）干燥：病历保管环境应保持干燥，避免潮湿导致病历受损。

（2）温度：病历保管环境温度应保持在1525℃，避免高温或低温影响病历质量。

（3）光照：病历保管环境应避免强光直射，以防紫外线对病历造成损害。

1.1.13 病历保管的条件
（1）安全：病历应存放在安全可靠的柜子或档案室中，防止丢失、损坏等意外情况。

（2）分类：病历应按照患者就诊时间、科室、病种等进行分类，便于管理和查询。

（3）责任到人：明确病历保管责任人，保证病历的安全和完整。

（4）定期检查：定期对病历进行检查，发觉破损、缺失等问题及时处理。

（5）制度保障：建立健全病历保管制度，保证病历管理的规范性和有效性。

第四章病历的借阅与复制
第一节病历借阅的规定与程序
1.1.14 病历借阅的定义及目的
病历借阅是指在一定条件下，医疗机构将病历资料借给相关人员或机构查阅、使用的行为。

病历借阅的目的是为了保障患者权益，提高医疗服务质量，促进医学科学研究和医学教育的发展。

1.1.15 病历借阅的规定
（1）借阅对象：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十七条，医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请：（1）患者本人或者其委托代理人；
（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。

（2）借阅程序：
（1）申请人向医疗机构提出书面借阅申请，并提供相关证明材料；
（2）医疗机构审核申请材料，对符合条件的申请人予以受理；
（3）医疗机构指定部门或专（兼）职人员负责病历借阅工作，保证借阅过程规范、安全；
（4）借阅人应当在规定时间内归还病历，如有特殊情况需延长借阅时间，应当向医疗机构申请延期。

1.1.16 病历借阅的程序
（1）提交申请：申请人向医疗机构提交书面借阅申请，包括借阅目的、借阅期限等内容；
（2）审核申请：医疗机构对申请材料进行审核，确认符合借阅条件；
（3）签订借阅协议：借阅双方签订借阅协议，明确借阅期限、归还时间、保密义务等事项；
（4）借阅病历：医疗机构将病历借给申请人，并告知借阅注意事项；
（5）归还病历：借阅期限届满，申请人将病历归还给医疗机构。

第二节病历复制的申请与审批
1.1.17 病历复制申请的条件
（1）申请人：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十七条，医疗机构应当受理下列人员和机构复制病历资料的申请：
（1）患者本人或者其委托代理人；
（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。

（2）申请材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，
以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

1.1.18 病历复制审批程序
（1）提交申请：申请人向医疗机构提交书面复制申请，并提供相关证明材料；
（2）审核申请：医疗机构对申请材料进行审核，确认符合复制条件；
（3）批准复制：医疗机构批准复制申请，并指定部门或专（兼）职人员负责复制工作；
（4）复制病历：医疗机构为申请人复制病历资料，并告知申请人注意事项；
（5）发放病历：医疗机构将复制的病历资料发放给申请人。

1.1.19 病历复制的注意事项
（1）保密原则：医疗机构在复制病历过程中，应当严格遵守保密原则，保证患者隐私不受侵犯；
（2）质量控制：医疗机构应当保证复制病历的质量，保证复制内容真实、完整、准确；
（3）使用限制：复制的病历资料仅限于申请人合法用途，不得用于非法目的；
（4）归档管理：医疗机构应当将复制病历的申请材料、审批记录等相关资料归档保存，以备查阅。

第五章病历的修改与更正
第一节病历修改的条件与程序
1.1.20 病历修改的条件
（1）电子病历的修改应当符合国家法律法规、部门规章以及相关诊疗规范的要求。

（2）修改病历必须遵循医疗机构的内部管理规定，保证病历内容的真实、
准确、完整。

（3）病历修改应当遵循以下原则：尊重患者隐私，保护患者权益；保证医疗安全，提高医疗服务质量。

1.1.21 病历修改的程序
（1）病历修改申请：医务人员在发觉病历存在错误或需要补充信息时，应当向病历管理部门提出修改申请。

（2）审核与批准：病历管理部门收到修改申请后，应当在3个工作日内完成审核，对符合条件的修改申请予以批准。

（3）修改操作：经批准的病历修改申请，由原记录人或者指定的医务人员进行修改。

（4）修改记录：病历修改完成后，应当在病历中详细记录修改的原因、时间、内容以及修改人等信息。

第二节病历更正的记录与监管
1.1.22 病历更正的记录
（1）病历更正应当详细记录以下内容：
（1）更正原因：说明病历错误的原因，如记录错误、信息遗漏等。

（2）更正时间：记录更正的具体时间。

（3）更正内容：详细描述更正前后的病历内容。

（4）更正人：记录进行更正的医务人员姓名。

（2）病历更正记录应当真实、准确、完整，不得涂改、删除或者伪造。

1.1.23 病历更正的监管
（1）医疗机构应当建立健全病历更正监管制度，明确监管职责，保证病历更正的合法、合规。

（2）病历管理部门应当定期对病历更正情况进行检查，对不符合规定的更正行为及时予以纠正。

（3）医务人员应当严格遵守病历更正的规定，不得擅自更改、删除或伪造病历信息。

（4）医疗机构应当对病历更正情况进行统计分析，发觉病历管理中的问题，及时采取措施进行整改。

第六章病历的保密与隐私保护
第一节病历保密的原则与措施
1.1.24 病历保密的重要性
病历保密是医疗机构和医务人员必须严格遵守的基本原则，它关乎患者的个人隐私权和医患关系的信任基础。

保护病历信息，不仅是对患者权益的尊重，也是维护医疗服务质量和法律责任的体现。

1.1.25 病历保密的原则
（1）合法性原则：医务人员在处理病历信息时，必须遵守国家法律法规，保证患者信息的合法性。

（2）最小化原则：只允许与医疗活动有直接关联的人员访问病历信息，最大限度地减少信息的泄露风险。

（3）明确授权原则：任何访问病历信息的操作，都需得到患者的明确授权或法律授权。

（4）安全性原则：病历信息应采取加密、防火墙等技术手段，保证信息在存储和传输过程中的安全性。

1.1.26 病历保密的措施
（1）限制访问权限：医疗机构应建立严格的病历信息访问权限制度，只允许有合法需要的人员查看和处理病历。

（2）加密存储与传输：采用加密技术，保证病历信息在存储和传输过程中的安全性。

（3）增强医务人员隐私保护意识：通过培训和教育，提高医务人员对病历隐私保护的重视程度。

（4）建立监控机制：对病历信息的访问和使用进行实时监控，及时发觉和处理异常情况。

第二节病历隐私保护的法律法规
1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》
《个人信息保护法》明确了个人信息保护的基本原则和具体规定，要求医疗机构和医务人员对患者的个人信息进行严格保护，不得泄露、篡改或非法使用。

1.1.28 《中华人民共和国民法典》
《民法典》中对隐私权进行了详细规定，包括个人信息的保护、隐私权的侵犯及其法律责任等，为病历隐私保护提供了法律依据。

1.1.29 《医疗机构病历管理规定》
《医疗机构病历管理规定》明确了病历的保管、使用、封存、销毁等具体规定，要求医疗机构建立健全病历管理制度，保证病历信息的保密和安全。

1.1.30 《医疗处理条例》
《医疗处理条例》对医疗中的病历隐私保护问题进行了规定，要求医疗机构在处理医疗时，应保护患者的隐私权，不得泄露患者的病历信息。

1.1.31 其他相关法律法规
除了上述法律法规外，还有《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国反不正当竞争法》等法律法规，对病历隐私保护提供了补充和支持。

在处理病历隐私保护问题时，医疗机构和医务人员应严格遵守相关法律法规，切实保障患者的隐私权益。

同时患者也应增强法律意识，积极维护自己的隐私权。

第七章病历的电子化管理
第一节电子病历系统的建立与运行
1.1.32 系统建立
1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需求进行规划和设计。

1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。

1.3 电子病历系统应具备以下基本功能：
（1）支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助；
（2）提供信息处理和智能化服务功能，以提高医疗质量、保障医疗安全和提高医疗效率；
（3）实现医疗信息的共享和传输，促进医疗机构间协作。

1.3.1 系统运行
2.1 医疗机构应保证电子病历系统的正常运行，对系统进行定期检查、维护和升级。

2.2 医务人员应熟练掌握电子病历系统的操作，遵循相关规定，保证电子病历信息的准确性和完整性。

2.3 电子病历系统应实现与医疗机构其他信息系统的有效对接，提高医疗信息资源的利用效率。

第二节电子病历的安全与维护
2.3.1 信息安全
1.1 电子病历系统应采取安全措施，保证数据传输和存储的安全性。

1.2 医疗机构应建立完善的信息安全管理制度，加强电子病历信息的保护。

1.3 电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）身份认证：保证合法用户才能访问和操作电子病历信息；
（2）权限控制：根据用户角色和职责，合理分配操作权限；
（3）操作日志：记录用户操作行为，便于审计和追溯；
（4）数据加密：对敏感信息进行加密处理，防止信息泄露。

1.3.1 系统维护
2.1 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护，保证系统稳定可靠。

2.2 维护内容包括：硬件设备检查、软件升级、数据库优化等。

2.3 医疗机构应建立健全的应急预案，应对系统故障、数据丢失等突发情况。

2.4 医疗机构应加强对电子病历系统维护人员的培训，提高其技能水平和服务质量。

第八章病历的质量控制
第一节病历质量的标准与评估
2.4.1 病历质量标准
病历质量标准是根据国家法律法规、医疗规范和临床实践要求，对病历书写、管理、归档等方面制定的一系列标准和规范。

这些标准主要包括：（1）病历书写规范：包括病历格式、内容、文字表达等方面。

（2）病历管理规范：包括病历收集、整理、归档、借阅等环节。

（3）病历质量评估标准：根据病历书写质量、内涵质量、病案首页质量等方面制定的具体评估标准。

2.4.2 病历质量评估
病历质量评估是对病历质量标准的具体应用，通过评估发觉病历质量问题，以便及时整改，提高病历质量。

评估方法包括：
（1）定期评估：对全院出院病历进行定期质量检查，评估病历书写、内涵质量、病案首页等方面。

（2）专项评估：针对某一时间段或某一科室的病历质量进行专题评估。

（3）现场评估：对病历书写、病案首页等环节进行现场检查，评估病历质量。

第二节病历质量控制的方法与措施
2.4.3 加强病历书写培训
提高临床医生病历书写能力是提高病历质量的关键。

医院应定期组织病历书写培训，使临床医生熟练掌握病历书写规范和技巧。

2.4.4 完善病历管理制度
（1）建立病历质量管理体系，明确各级医务人员职责。

（2）制定病历质量控制流程，保证病历质量得到有效监控。

（3）加强病历归档管理，保证病历归档及时、完整、规范。

2.4.5 实施病历质量评估
（1）制定病历质量评估标准，保证评估科学、合理、公正。

（2）定期对全院病历质量进行评估，及时发觉问题，督促整改。

（3）对评估结果进行分析，提出改进措施，持续提高病历质量。

2.4.6 加强病历信息化建设
（1）推进电子病历系统建设，提高病历书写效率和质量。

（2）实现病历信息共享，便于临床医生查阅、利用病历资料。

（3）利用信息技术，对病历质量进行实时监控和预警。

2.4.7 加强科室内部管理
（1）建立病历质量控制小组，负责本科室病历质量的监控和整改。

（2）开展病历质量培训，提高科室医务人员病历书写水平。

（3）加强上级医师查房指导，提高病历内涵质量。

通过以上措施，有望提高我国病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

第九章病历的使用与信息提供
第一节病历使用的规定与范围
2.4.8 病历使用的规定
病历作为患者健康状况的重要记录，其使用需遵循以下规定：
（1）保密性：病历涉及患者个人隐私，医务人员需严格遵守保密原则，不得泄露患者信息。

（2）完整性：病历应完整记录患者病情、诊疗过程及转归情况，不得篡改、伪造或故意遗漏。

（3）规范性：病历书写应遵循规范化原则，使用规范的医学术语，字迹清晰、表达准确。

（4）及时性：医务人员应及时书写病历，不得拖延。

（5）法律效力：病历具有法律效力，可作为医疗纠纷处理的依据。

2.4.9 病历使用的范围
（1）诊疗活动：病历主要用于指导医务人员对患者的诊疗活动，包括诊断、治疗、护理等。

（2）医疗质量评价：病历是评价医疗质量的重要依据，可用于医疗机构内部质量管理和外部评价。

（3）医疗保险：病历是医疗保险报销的凭证，用于审核患者诊疗费用。

（4）法律诉讼：病历在医疗纠纷处理中具有重要的证据价值。

第二节病历信息的提供与查询
2.4.10 病历信息的提供
（1）患者本人：患者有权了解自己的病历信息，医务人员应向患者本人提供病历摘要或复印件。

（2）法律授权人：患者死亡或无法自行查阅病历的，其法定继承人、监护人或授权人有权查阅、复制病历。

（3）医疗机构：医疗机构之间因诊疗需要，可以相互提供病历信息。

（4）卫生行政部门：卫生行政部门在履行职责过程中，有权查阅相关病历信息。

2.4.11 病历信息的查询。