大型临时设施或专项施工技术方案实施质量联合检查验收签认表

大型临时设施或专项施工技术方案实施质量联合检查验收签认表工程名称工程地点
结构名称
及形式
项
目
部内
业自查
检查项目检查情况
检查人及检查日
期
整改负责人及整
改结束日期
整改验证人及验
证日期
施工方案及作
业指导书
技术（安全）
交底或培训
材料及构配件
安全措施、应
急预案
现场检查项
目
自
查
检查情况：
检查负责人（项目总工）：年月日
项
目
整
改
整改情况：
整改负责人年月日
公司级内业及现场检查结论检查结论
检查负责人年月日
工地（区）负责人/领工员安全总监
专职安全员物资主管
质检工程师技术主管
项目总工项目经理
公司总工程师意见：
签字：年月日注：项目内业和现场自查与整改必须在公司级检查进场之前结束。