乳突区双扩张器重叠埋置在全耳廓再造术中的应用

乳突区双扩张器重叠埋置在全耳廓再造术中的应用
张干林;梁伟强;张金明;陈宇宏;冀晨阳
【摘要】目的介绍应用两个皮肤软组织扩张器叠加埋置的方法进行全耳廓再造的临床经验.方法自2008年1月至2011年12月,共27例小耳畸形患者实施该方法.一期手术在患侧乳突区埋置肾形皮肤软组织扩张器80 mL(或100 mL) 和50 mL 各一个,将体积大的扩张器叠加放置在体积小的扩张器之上,术后定期交替扩张器注水3～6月.二期手术全部采用Medpor人工耳廓支架,取出扩张器,将扩张的皮瓣直接包裹支架,负压维持耳廓成形.结果随访时间4～50月,27例再造的耳廓外形位置良好,皮肤质地与周围皮肤相近,颅耳沟稳定无回缩,扩张皮瓣无坏死.2例患者因伤口裂开发生耳廓支架外露(7.4%),进行一次修补手术后恢复良好.结论乳突区叠加埋置两个扩张器全耳廓再造术,避免了植皮,不再使用耳后筋膜瓣和颞筋膜瓣,手术过程简单化,缩短了手术时间,部分再造耳廓亚单位欠清晰,但总体效果满意.
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2012(012)003
【总页数】4页(P196-198,206)
【关键词】小耳畸形;单腔双扩张器;皮肤扩张术;全耳廓再造
【作者】张干林;梁伟强;张金明;陈宇宏;冀晨阳
【作者单位】510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院整形外科;510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院整形外科;510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院整形外
科;510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院整形外科;510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院整形外科
【正文语种】中文
【中图分类】R622
先天性小耳畸形无论从其外形或功能上均应进行修复，近10多年来，国内对全耳廓再造术有了较大的进展，出现了皮肤扩张术全耳再造。

根据我科的临床经验，单个皮肤软组织扩张器扩张的皮肤难以满足覆盖整个耳廓支架的需求，需采用植皮的方法来解决皮量不够的问题［1］。

应用单腔双扩张器叠加埋置方法增大单位面积皮肤的扩张率，增加可供利用扩张皮肤的量［2－3］。

自2008年1月至2011年12月，本课题组应用双扩张器叠加埋置再造全耳27例小耳畸形患者，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料
本组共27例，19例男性，8例女性，年龄 5～21岁（平均 9.2岁），17例左侧小耳畸形，10例右侧小耳畸形，其中一例右侧小耳畸形患者是试管婴儿，左侧耳廓发育不良，一例右侧小耳畸形同时左侧杯状耳。

全部采用皮肤扩张术，分两期（或三期）完成全耳廓再造术。

2 手术方法
2.1 乳突区扩张器埋置术
采用肾形皮肤软组织扩张器80 mL（或100 mL）和50 mL各一个，根据患者年龄及乳突区具体情况，我们建议十岁以上患者用100 mL和50 mL的扩张器，十岁以下采用 50 mL和80 mL的扩张器。

在发际线内约1 cm设计一约5 cm长度切口，用100 mL或80 mL的扩张器标记埋置区范围，分离层次在乳突区深筋膜浅层，分离范围略比标记线大 1 cm。

先放置容积大的扩张器，叠加将小容积的扩张器埋在大扩张器的下面，有利于维持叠加位置的稳定性（图1）。

将注射壶放置
的头皮内或者颈部皮下，切口双层加固缝合，每个扩张器内注20 mL盐水将扩张
器展平以防止其折叠成角。

术中需彻底止血并放置负压引流。

一旦血肿形成，必须通过负压引流导管冲洗，将积血全部冲洗干净，否则血肿机化将会影响到皮肤的扩张。

术后定期注水3～6个月，一般两个扩张器共注水约200 mL到250 mL，扩
张满意后行二期手术。

图1 双扩张器叠加埋置（将体积大的扩张器放置在体积小的扩张器之上）
2.2 全耳廓再造术
27例患者全部采用 Medpor人工耳廓支架，术前根据健侧耳廓大小制作耳模片（如果对侧耳廓有畸形，则根据正常相同年龄正常人的耳廓大小来雕塑），来制作Medpor人工耳廓支架。

术中根据健侧耳廓位置和耳模片调整再造耳廓的位置和
大小。

沿埋置扩张器原切口作延长，取出扩张器，将制作好的Medpor人工耳廓
支架可靠地固定在乳突区深层软组织上后，用扩张的皮瓣整个将其包裹，缝合切口，负压维持吸引并成形［4］，完成耳廓再造（图2）。

必要时在扩张皮瓣的下端作
一斜行的辅加切口，将下端扩张的皮肤转移到耳廓支架的后壁，使得颅耳勾位置有足够的皮肤量，使得颅耳勾更加明显。

负压吸引一般5天后拔除。

有两例患者在
注水后期发生扩张器外露，皮瓣血运不理想，保守起见，在二期手术中采用了耳后筋膜瓣覆盖耳廓支架。

图2 全耳廓再造过程
3 结果
随访时间4～50个月，平均随访时间 23个月，27例再造的耳廓外形良好，皮肤
质地与周围皮肤相近，颅耳沟稳定无回缩，效果满意，扩张皮瓣无坏死。

一期手术后早期有一例发生皮下出血，经过对症处理，血肿吸收消退。

注水后期，有两例扩张后期发生了扩张器外露（7.4%），及时手术并没有影响到手术最后的效果。

2
例因伤口裂开发生耳廓支架外露（7.4%），进行一次修补手术后恢复良好（图
3）。

未发现因扩张皮肤坏死的病例。

部分再造的耳廓亚单位结构欠清晰，但是总体效果满意。

图3 再造耳廓术后随访（术后13个月）
4 讨论
全耳廓再造术一直是整形外科一项挑战，如何形成外形逼真的耳廓整形外科医生追求的目标。

乳突区皮肤颜色、质地与面部相似，血供丰富，一直是耳廓再造首选的皮肤供区。

过去一直认为乳突区无毛发区皮肤量有限，特别是小耳畸形的患者，发际线往往较正常情况下要低，且皮肤薄，皮下组织少。

皮肤扩张术在耳廓再造大量广泛的应用，取得一定的临床效果，传统的扩张的皮肤量有限，往往需要植皮以解决支架覆盖的问题［5－6］。

在耳后筋膜瓣上植皮不但影响了再造耳廓的皮肤颜
色和质地，同时由于植皮的收缩问题，再造耳廓的颅耳沟不稳定，在后期会越来越小。

Leach等［7］将乳突区的皮下脂肪去除，这样形成超薄扩张皮瓣有利于再造耳廓细微解剖结构的成形。

本研究将扩张器埋置在深筋膜浅层，注意保留皮下脂肪层，使得扩张的皮肤相对变厚；两个扩张器扩张的皮肤量足够的多，皮瓣的张力小；同时在二期手术过程中保留扩张器纤维囊壁。

这三点使手术过程中没有使用传统的颞浅筋膜瓣或耳后区筋膜瓣覆盖耳廓支架［8］，而是直接用扩张的皮肤覆盖整个的 Medpor人工耳廓支架，这种方法避免了头皮及植皮供区（胸部或腹部）的疤
痕和脱发的可能。

为了保守起见，在两例发生扩张器外露的患者使用了耳后筋膜瓣覆盖支架，最终的手术效果并没有太大的影响。

皮瓣坏死和张力过大时导致支架外露最主要的原因［9］。

将Medpor假体直接放置在扩张皮瓣下，减少了扩张皮瓣的辅加切口，保障的皮肤的血运，同时扩张皮瓣的量足够多，张力小，所以减小了支架外露的可能性。

Romo报道［9］Medpor 植入体的并发症发生率仅为 4%。

Zhao报道［10］355例Medpor人工耳廓支架行耳廓再造，支架外露和感染的发生率分别为0.2%、13.5%。

另研究证明，纤维
血管组织可以长进 Medpor材料，支架即使发生外露亦不一定发生感染［11－12］。

Medpor人工耳廓支架与自体肋软骨支架相比，减少了手术创伤及气胸、
供区疤痕等并发症，简化了手术过程，明显缩短了手术时间，且 Medpor人工支
架避免了自体软骨支架吸收的可能。

本组中一例患者8年前再造耳廓因自体软骨
吸收后外形不能接受，取出残留的软骨支架并重新埋置两个扩张器，利用Medpor人工耳廓支架重新再造耳廓，取得较为满意的效果（图4）。

由于扩张器渗漏，单个扩张器超量扩张的能力是有限的。

课题组通过一个体外的试验显示，将10个扩张器超过额定体积的200%的盐水量扩张并放置在生理盐水中，两个月后观察测量发现盐水渗漏率达29%。

27例患者二期手术前我们记录的注入盐水的量与术后我们记录注入的生理盐水的的量相比，渗漏率平均达到25%左右。

非扩张器发生破裂，而是盐水通过扩张器囊壁和注射壶渗漏。

注射壶注射次数越多，扩张器的囊壁撑的越薄，渗漏的量越多。

Brobmann［13］应用单腔单扩张器埋
置术的实验研究证实扩张区中心皮肤扩张率为75%～100%，而周边区皮肤的扩张率为25%。

单腔埋置单个扩张器，受到机械刺激及张力最大的区域主要在扩张皮
肤的中央，扩张皮瓣后期可以观察到中央皮肤较周围皮肤明显薄、透亮，可见曲张的血管，此处的单位面积皮肤的扩张率是最大的地方，同时也是扩张皮肤最容易发生坏死之处。

单腔埋置两个扩张器，开始注水时两个扩张器一上一下，处于重叠的位置，但是到注水中后期，两个扩张器已经由上下的重叠位置逐渐变为水平并列位置。

由于两个扩张器之间相互力的作用，使得扩张皮肤的周围与中央所受到的机械刺激和张力几乎差不多，增大周围皮肤的扩张率。

刘嘉锋等［14］在乳突区上下同时埋置两个扩张器，二期采用“AB”瓣推进的方
法覆盖耳廓支架从而避免了植皮，其部分扩张的是头皮，使得再造的耳廓上有毛发生长，且增加了辅加切口，影响皮瓣血运。

Jiang等［15］在乳突区埋置150 mL 甚至更大体积的扩张器，但是他发现扩张的颈部或头皮的皮肤实际上是无用的。

二
者实际都是在水平空间上增加了扩张皮肤的量。

双扩张器叠加埋置，在立体空间上最大程度上增加扩张皮肤量，满足了耳廓这样一个三维立体器官再造的要求。

总之双扩张器叠加埋置与单个扩张器相比较，并没有增加并发症的发生率［2］。

这种手术过程简单化，手术时间明显缩短，创伤减小，二期手术住院时间显著缩短。

其缺点是两个扩张器及应用 Medpor人工耳廓支架使得增加了手术的费用，为尽
量避免扩张过程中扩张器外露，注水时间应稍长。

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